病历书写的重要性有哪些?

发布网友发布时间：2022-04-23 06:20

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热心网友时间：2022-05-07 02:31

病历书写的重要性主要如下：

1、病历是医疗工作的全面记录，也是一种重要法律证据。当前，医患关系紧张，医患纠纷常有出现，病历的作用就越重要，有必要重视关于病历的书写。

2、书写病历是临床实践中十分重要的工作。书写完整而规范的病历是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。

病历书写的要求

书写完整而规范的病历是每个医师必须掌握的一项临床基本功，各级医师必须以高度负责的精神和实事求是的科学态度来对待，努力学习和刻苦练习，认真地写好病历。的精神和实事求是的科学态度来对待，努力学习和刻苦练习，认真地写好病历。

一份病历写的好与不好，一看是否规范，二看内涵质量。它涉及到书写者的方方面面，如：工作态度、责任心、医学专业知识水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识、对有关病历书写的规章制度的理解执行情况。

此外，写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊疗繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊疗病人过程中不遗漏任何要点。

热心网友时间：2022-05-07 03:49

病历书写的重要性包括：

1、是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依据，也是临床医师必须

掌握的基本功。

2、是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，衡量医疗水平的重要资料。

3、是进行临床科研和临床医学教育的重要资料。

4、是病人的健康档案，也是预防保健事业的原始资料。

5、是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。

［病历书写基本要求］

1、病历书写必须具备三性：

(1) 真实性：如实反映病情。询问病史时，不能有暗示性及想当然的看法。

(2) 系统性：主要症状必须按正规要求收集并注意描述有意义的阴性病史及体征。

(3) 完整性：各项资料均城按序收集。

2、必须按时按质完成各项病历书写：住院病历和完全病历应在入院后24小时内

完成；危重及抢救病人应即时记录首次病志，并随时记录抢救治疗情况。

3、符合统一规格。

4、文笔精练，术语准确，字迹整洁；简化字及外文缩写字母一律按国家规定或

世界惯例格式书写，不得自行滥造。

5、病历需经上级医师用红笔审阅修改并签名，以明确责任。修改过多，应重新

抄写，切忌剪贴或涂擦。

热心网友时间：2022-05-07 05:23

1\写清病人基本情况。
2、有无即往病史
3、询问病人现在状态
4、一天中不同时间表现状况