本人____委托____（证件类型：____有效证件号码：____）在__年__月__日期间内代为办理______事宜。
授权人签名：_____
证件类型：__
有效证件号码__年__月__日
受托人声明：
第一，受托人保证本委托书为授权人亲笔签名，如有纠纷，受托人自愿承担相应责任；
第二，受托人在授权有效期内代为办理委托事宜，应严格遵循授权人的真实意愿，如果所实施的行为超出授权范围，受托人自愿承担相应责任。
受托人签名：____
联系电话：____
日期：____年____月____日
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