__________镇__________村(居)委：
申请人_______________，性别(男、女)，_______年_______月_______日出生，汉族，身份证号码：________________;妻子_______________，女，_______年_______月_______日出生，汉族，身份证号码________________，本家庭户籍为__________市(县)__________镇(乡),现常住__________市__________镇(乡)_____村(居)_____组。
现因___________________。目前家庭月(年)收入仅__________元，致使家庭异常困难，月(年)收入还不能维持基本生活，生活十分拮据。
特此申请
申请人：______________
申请日期：_______年_______月_______日
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