肝内胆管癌２３例临床特点和诊治分析 Ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｆｅａｔｕｒｅｓ，Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ２３ Ｃａｓｅｓ ｗｉｔｈ Ｉｎｔｒａｈｅｐａｔｉｃ ｃｈ０ｌａｎ ０ｃａｒｃｉｎｏｍａ∥ ＡⅣＧ Ｈａｏ，ＺＨＡＮＧ Ｔｏｎｇ－ｙｉ，ＷＡＮＧ Ｊｉａｎ，ｅ￡ ． 王 浩，张同义，王 剑，沈红波，陈春燕 （衢州市中医医院，浙江衢州３２４００２） 摘要：『目的］探讨肝内胆管癌的Ｉ临床特点、诊治和预后，以进一 步提高其诊治水平。『方法］回顾性分析１９９３年１２月至２００９年８ 月经病理证实的肝内胆管癌２３例患者临床资料，其中１９例经开腹 手术，包括单纯肝脏活检术７例，姑息性手术９例，根治性切除术３ 例，另４例经影像学定位下经皮肝脏穿刺活检。［结果］全组临床表 现无特异性．合并肝内胆管结石或有肝内胆管结石手术史者４７．９％ （１１／２３）．伴肝硬化者８．７％（２／２３），血清ＣＡ１９—９明显升高者５２．２％ （１２／２３），Ｂ超、ＣＴ诊断符合率分别为３９．１％（９／２３）、８１％（１７／２１）。保 守或姑息手术治疗者１年生存率１５％（３／２０），３例行根治性手术者１ 年生存率１００％（３／３）。ｆ结论］肝内胆管癌无特异性临床表现，根治 性手术可明显延长其生存期。 主题词：肝内胆管癌；临床特点；诊治 中图分类号：Ｒ７３５．７ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１６７１—１７０Ｘ（２０１０）１２－０９８３－０２ 肝内胆管癌（ｉｎｔｒａｈｅｐａｔｉｃ ｃｈｏｌａｎｇｉｏｃａｒｃｉｎｏｍａ，ＩＣＣ）指起源 于肝内胆管上皮的腺癌，临床上较少见．近年来有增高趋势。 现回顾性分析１９９３年１２月至２００９年８月我院收治经病理 证实的２３例肝内胆管癌患者的临床资料，以期提高对本病 的认识和诊治水平 １ 临床资料 １．１一般资料 ２３例患者巾男性１４例，女性９例，男女比例１．５６：１，年 龄４３—７８岁．平均６０．１岁。按经典Ｅｇｇｅ１分类：结节型１３例， 巨块型８例，弥漫型２例。依据第四届全国肝癌学术会议标 准＿ｌｌ，Ｉ ｂ期１例，Ⅱａ期３例，１Ｉ ｂ期４例，ｍａ期１０例，ｍｂ 期２例，３例临床分期不明；肿瘤位于肝脏单叶１４例，两叶９ 例；肿瘤直径最大１２．５ｃｍ，最小约１．０ｃｍ；伴门静脉癌栓者４ 例，肝门、腹腔淋巴结转移者１Ｏ例，远处转移２例；肝功能 Ｃｈｉｌｄ—Ｐｕｇｈ分级Ａ级１６例，Ｂ级５例，Ｃ级３例。全组合并肝 硬化者２例．占８．７％：合并肝内胆管结石或有肝内胆管结石 手术史者ｌ１例，占４７．９％。１９例行开腹手术，其中术前误诊 为肝内胆管结石６例，肝细胞癌２例，肝囊肿ｌ例；４例在影 像学定位下行经皮肝脏穿刺活检术，其中Ｂ超定位１例，ＣＴ 定位３例。 １．２临床表现和实验室检查 本组患者的临床表现主要为：上腹部不适１５例（６５．２％）， 黄疸９例（３９．１％），明显乏力５例（２１．７％），发热３例（１３％）。全 组常规采用微粒子酶联免疫分析法检测患者血清ＣＡ１９—９，其 收稿日期：２０１０—０９—１６；修回日期：２０１０—１１—１５ 寺葶；１ ６ｌ誊第心翎 中ｌ２例明显升高（２９８～６１２７．６Ｕ／ｍｌ，平均１６４２．４Ｕ／ｍ１）。 １．３影像学检查 ２３例均行Ｂ超检查，符合诊断者９例，占３９．１％；其中肝 内强回声型结节３例，弱回声型结节３例，靶型结节２例，囊 性变型结节１例。行ＣＴ检查２１例，符合诊断者ｌ７例，占 ８１％．平扫均为低密度实质性病灶，增强后有边缘强化、门脉 期网状增强等表现：其中９例病变区胆管扩张，７例肝萎缩，５ 例有肝内胆管结石影，５例局部肝包膜凹陷，５例延迟扫描病 灶有向心性增强。 １．４治疗方式 根治性切除手术３例，姑息性切除手术１１例，保守治疗 ９例。保守治疗者包括化疗６例次，放疗３例次，瘤体无水酒 精注射２例次．免疫治疗４例次，射频治疗２例次和中草药 治疗８例次。 １．５随访方法及预后 本组患者均定期随访，每２个月１次采用电话或信件方 式随访。出院后每６个月门诊复查１次，包括肿瘤标志物、肝 功能、胸部Ｘ线片、Ｂ超及ＣＴ检查。 保守治疗或姑息手术者１年生存率１５％（３／２０１，最长存活 １７个月，３例行根治性手术者１年生存率１００％（３／３），最长存 活已超过３年。不同临床分期、治疗方式者生存期见表１。 表１ 不同分期肝内胆管癌的主要治疗方式和生存期 嘲 麴 ｍ々 熟 ｉ ：冀； Ｉ ｂ １ 根治性切除 ＞３６ ＩＩａ １ 根治性切除 ＞３６ １Ｉ ａ ２ 姑息性切除 ｌ４ ＩＩｂ １ 根治性切除 ３３ ｌＩｂ ２ 姑息性切除 ８～ｌ１ 髓ｂ １ 保守治疗 ｌ１ Ⅲａ ７ 姑息性切除 ３一ｌ７ １１Ｉａ ３ 保守治疗 ５～１０ ｎｌｂ ２ 保守治疗 ３－９ 不明 ３ 保守治疗 ２～ｌＯ ２讨论 ＩＣＣ指起源于肝内胆管上皮的腺癌，外科传统将其归类 于原发性肝癌，发病率仅占原发性肝癌１５％ｔ２￣。ＩＣＣ起病隐匿， 临床症状、体征缺乏特异性，很容易被漏诊、误诊，发现时常 常已是疾病晚期，本组除外３例ｌ临床分期不明患者，１２例患 ９８３ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｏｎｅｏｌｏｇｙ，２０１０，Ｖｏ１．１６，Ｎｏ １２ 者ｌ临床分期为Ⅲ期，占分期明确患者的６０％（１２／２０）。因此 ＩＣＣ根治性切除率低，且对放化疗、药物等保守治疗不敏感， 预后较差 目前ＩＣＣ的病因尚不十分清楚，但多数学者认为肝内胆 对肿瘤造成的胆管梗阻和感染等并发症，以及相对局限有切 除可能的病灶，积极行姑息性手术治疗，也可延长患者的生 存期，提高生活质量。本组中有１例Ⅲ期患者，为两叶的多发 癌灶，肝门部淋巴结肿大压迫肝总管，并导致胆管炎表现，我 们分析其左外侧叶病灶大、局限，右叶病灶为散在较小的癌 管结石和感染与ＩＣＣ的发生有关。其发病机制可能是结石对 胆管壁长期机械刺激，以及所引起的慢性胆道感染和胆汁淤 结节，且患者的肝功能和全身情况可耐受手术，对其施行肝 左外侧叶切除加肝门部淋巴结清扫术．最终获得了ｌ７个月 积等因素导致胆管壁的慢性增生性炎症．继而引起胆管黏膜 上皮的不典型增生．逐渐移行成腺癌口１．虽然目前没有直接的 证据支持结石可能导致癌变 ，但是本组中有肝内胆管结石 或有肝内胆管结石手术史的患者占４７．９％．所以我们认为在 此类患者中应重视ＩＣＣ的发生。本组ＩＣＣ患者中血清ＣＡ１９— ９检测明显升高１２例，占５２．２％，提示临床诊断ＩＣＣ时应重 点检测ＣＡ１９．９肿瘤标志物，以协助ＩＣＣ的诊断。本组资料显 的生存期。同时，我们也反对在临床分期不明或对肝功能、全 身情况估计不足的情况下，盲目采取积极的剖腹手术，这样 容易造成无谓的损伤而未达到治疗效果，甚至加重病情。 参考文献： 【１】 严律南．肝脏外科【Ｍ】．北京：人民卫生出版社，２００２． ３２２． 示，ＣＴ的诊断符合率明显高于Ｂ超检查，提示在临床诊断 ＩＣＣ时．辅助检查应首选ＣＴ检查，可同时明确病灶范围和有 ［２】 Ｙａｍａｍｏｔｏ Ｔ，Ｔａｋｅｕｅｈｉ Ｋ，Ｏｋｕｄａ Ｃ，ｅｔ ａ１．Ｔｗｏ ｓｍａｌｌ ｉｎ— ｔｒａｈｅｐａｔｉｃ ｃｈｏｌａｎｇｉｏｃａｒｅｉｎｏｍａｓ ｗｉｔｈ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｓｏｎｏｇｒａｐｈｉｃ 无远处转移，并可帮助确定临床分期，为治疗提供依据。ＣＴ 检查还在鉴别诊断上具有明显优势，Ｌｏｙｅｒ等≯ 采用４期动态 增强扫描，发现肝内胆管癌和肝细胞型肝癌出现强化峰值时 间明显不同，延迟扫描对两者鉴别有重要价值。此外，本组资 料与传统观点相符．ＩＣＣ患者合并肝硬化者少．且肝功能损害 较轻。我们充分利用ＩＣＣ这一特点，近年来在影像学定位下 行经皮肝脏穿刺活检，为定性诊断提供了依据。 ＩＣＣ最有效的治疗方法是手术．根治性切除可明显提高 ＩＣＣ患者的生存率。国内左朝晖等『６１认为淋巴结转移和手术切 除是影响生存的主要因素，提倡对肝十二指肠韧带淋巴结行 预防性清扫和积极治疗。本组中３例Ⅱ期患者实施了根治性 ａｐｐｅａｒａｎｃｅｓ［Ｊ］．Ｊ Ｃｌｉｎ Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ，２００１，２９（６）：３４４—３４８． ［３】 Ｗｕ ＺＹ，Ｌｕｏ Ｍ．Ｎｅｗ ｖｉｅｗｓ ｕｐｏｎ ｉｎｔｒａｈｅｐａｔｉｃ ｃｈｏｌａｎｇｉｏ— ｃａｒｃｉｎｏｍａ【Ｊ］．Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｓｕｒｇｅｒｙ Ｃｏｎｃｅｐｔｓ＆Ｐｒａｃｔｉｃｅ， ２００９，１４（２）：１３５－１３９． 【４Ｊ 陈平，何振平，别平，等．肝内胆管结石并发肝内胆管癌 的诊断和外科治疗［Ｊ］．中华肝胆外科杂志，２００３，９（１２）： ７６２—７６５． ［５】Ｌｏｙｅｒ ＥＭ，Ｃｈｉｎ Ｈ，ＤｕＢｒｏｗ ＲＡ，ｅｔ ａ１．Ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ ｃａｒ— ｃｉｎｏｍａ ａｎｄ ｉｎｔｒａｈｅｐａｔｉｃ ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌ ｃｈｏｌａｎｇｉｏｃａｒｃｉｎｏｍａ： ｅｎｈａｎｃｅｍｅｎｔ ｐａｔｔｅｒｎｓ ｗｉｔｈ ｑｕａｄｒｕｐｌｅ ｈｅｌｉｃａｌ ＣＴ—－—－ａ ＣＯＢ－・ 切除术．并在术中常规进行广泛淋巴结清扫，术后１年生存 率为１００％。由于多数ＩＣＣ患者就诊时已处于晚期，丧失了根 ｐａｒａｔｉｖｅ ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ，１９９９，２１２（３）：８６６—８７５． 【６］ 左朝晖，欧阳永忠，罗建红，等．肝内胆管癌的治疗和预 后因素的分析［Ａ］．第一届全国胆管肝癌学术会议论文 集［Ｃ］．２００９．１９０． 治性手术的机会．可通过影像学方法尽可能明确患者的临床 分期，在充分评估患者全身情况和肝功能状况的条件下，针 《中华临床医师杂志（电子版）））征稿征订启事 《中华临床医师杂志（电子版）》，中国科技核心期刊，半月刊，定价６７２元，国内 刊号ＣＮ １１－９１４７／Ｒ，邮发代号８０－７２８，被万方数据库、中国期刊网、维普数据库、美国 化学文摘、鸟利希期刊指南、波兰哥白尼索引等国内外知名数据库收录。 ２０１１年度重点栏目征稿及２０１１年优惠征订详情请见中华临床医师杂志官方网 站ｍ ，ｃｌｉｎｉｃｍｅｄ．ｎｅｔ的期刊动态。 投稿信箱：北京市ｌ００ｏ３５－５０信箱编辑部收，邮编：ｌ０００３５ｏ电话：０１０．６２２１９２１１； 传真：０１０ ６２２２２５０８；Ｅ－ｍａｉｌ：Ｌｃｄｏｃｔｏｒ＠１６３．ｃｏｍ。网址ｉ ｗｗｗ．ｃｌｉｎｉｃｍｅｄ．ｎｅｔ。 ９８４