腹腔镜手术与腹腔粘连的防治

第８卷第１期　２０１１２年２月　皇薯毒　、　１Ｆｅ．ｂ８　２　Ｎｏ００２　　ｉ　・综述・　腹腔镜手术与腹腔粘连的防治　四』ｌｌ大学华西医院普外科（成都６１００４１）李敬东综述李　波审校　关键词腹腔内镜手术腹腔粘连预防沽开　分类号Ｒ６５６．４　手术后腹腔内粘连引起的肠梗阻是肠梗阻撮常　腔粘连问题仍未得到很好解决，发生率仍可高达　见的原因，占肠梗阻的４０％左右，对怎样减少腹腔　９０％。在传统开腹术后，粘连是常见的，Ｍｅｎｉｚｅｓ等　内粘连和治疗粘连性肠梗阻，长期以来人们试用了　报告２１０例至少接受过一次传统开腹手术的患者，　许多方法，但效果并不理想　最近文献报道腹腔镜　其粘连发生率为９３％。而在１１５侧病人行腹腔镜　手术后粘连发生率低，而且通过腹腔镜手术防治粘　手术后，其粘连发生率为ｌＯ％　Ｊ。　连性肠梗阻具有不少优点，这引起了人们较大关注。　２．２粘连形式　１粘连形成的机理　在传统开腹术后的粘连类型多而复杂．可以粘　连成圃、局限性粘连致肠管折叠或将腑管拉成角、粘　关于腹腔内发生粘连的确切机制．还不完全清　连性闭袢肠梗阻及粘连部位肠扭转　腹腔镜手术虽　楚。实验研究表明，正常腹膜有纤维蛋白溶解效能，　然无法完全避免粘连，但由于腹腔镜手术是一微刨　这是通过一系列的相互关联的活化酶和抑制酶组　手术，与开腹手术相比较它形成的一般较局限，以腹　成；而腹膜损伤的病理生理变化结果是腹腔粘连。　壁与大网膜牯连为主，粘连的韧度、粘连组织血管生　不论何种原因导致腹膜损伤引起的炎症反应，由此　长程度均较轻微¨６Ｊ，而且腹腔镜手术后粘连多属壁　产生了一些纤维蛋白溶解酶原活化剂抑制因子，这　型粘连（Ｐａｒｉｅｔａｌ　ｔｙｐｅ　ａｄｈｅｓｉｏｎ），即从网膜或小肠到　些抑制因子便导致了间皮的纤溶活性丧失。如果延　壁腹膜的粘连，而不是脏器型粘连（Ｖｉｓｃｅｒａｌ　ｔｙｐｅ　ａｄ—　长这些抑制因子的作用时间，可以使纤维蛋白组织　ｈｅｓｉ。ｎ）【　的粘连形成永久性的纤维粘连＿ｌ　ｒ。在被感染的腹　膜组织内发现有较高水平的纤维蛋白溶解酶原活化　３关于腹腔粘连的评估　剂抑制因子ＰＡｌ一１和ＰＡｌ一２，在纤维蛋白溶解酶　目前有较多关于腹腔镜手术和传统开腹手术后　原活化剂缺乏时．间皮和内皮下层组织可产生ＰＡＩ　粘连形成发生率不同的文献报告，对术中预防粘连　—Ｉ和ＰＡｌ一２。无论是传统开腹手术或细菌性腹　的药物效果评价也不尽一致，为了统计分析，清楚地　膜炎引起腹膜受损，均可引起高浓度的炎症介质释　描述粘连的类型是极其必要的，这有助于证实腹腔　放，如ＴＮＦ—ｄ、１Ｌ—ｌ、ＩＬ一２［２　Ｊ。体外实验表明这　镜手术后粘连发生率低于传统开腹手术，并且还能　些炎症介质均能独自地或协同地刺激间皮细胞产生　研究腹腔镜手术对粘连性肠梗阻适应症。所以对每　ＰＡＩ—ｌ。其中ＴＮＦ—ａ水平与腹腔内粘连关系最　种粘连类型的报告应该包括粘连的具体位置、数量、　为密切，有人将其称之为腹腔内粘连形成标记　严重程度等。对腹腔粘连的评估有标准化的计分系　物　。但是Ｋｒａｂ．ｅｎｂｕｈ【等研究情况并非如此，认为　统和非标准化的计分系统。二者各有优缺点。标准　ＴＮＦ—　最初可能在腹腔内产生，再分泌进入手术　化计分系统能清楚描述粘连的广泛性和严重程度，　野后，然后进人体循环．ＴＮＦ～ａ水平与粘连形成没　非标准化计分系统某种程度上有助于对腹腔粘连有　有直接关系ｌ４，。　一全面认识＿７＿。　２开腹手术和腹腔镜手术后粘连的比较４预防　２　ｌ发生率　传统的开腹手术预防粘连，大致包括（１）向腹腔　虽然外科手术取得了很大的进展，但手术　腹　注Ａ药物：润滑剂、右旋糖酐、抗凝血酶原、抗纤维蛋　维普资讯 http://www.cqvip.com

第ｌ期　李啦东，等腹腔镜手术与腹腔牯琏的防治　白原、肝素、链激酶等，以阻止和消化溶懈粘连。但　药物预防及腹腔内放置化学制剂仍处在实验探索阶　段，在临床上没有获得突破。（２）采取一些措施进行　预防：主要是细致的外科操作技术，严密缝合组织，　严格止血，清除一切缺血组织，保护浆膜面，防止暴　露干燥，防止异物包括滑石粉存留在腹腔内等等，然　而传统开腹手术往往难以很好地达§Ⅱ上述一些要　求。Ｓｃｈｉｐｐｅｒｓ比较传统手术和腹腔镜手术两种方　法切除狗的盲肠后，发现腹腔镜手术可以减轻术后　粘连ｌ８Ｊ。Ｇａｒｒａｒｄ等通过对猪的开腹术和腹腔镜手　术的研究，也认为腹腔镜手术对减少粘连形成有很　大优点Ｌ９。所以腹腔镜手术本身就是很好的预防　粘连的措施，因为它人腹途径创伤小，不需要常规开　腹和关腹，减少了组织损伤和缝线反应，而这是粘连　５治疗　对于术后初期形成的粘连，先都采用非手术疗　法，等待纤维性粘连被吸收；对于一般的粘连性肠梗　阻，治疗根据具体情况而定。如为单纯性粘连性肠梗　阻，先行非手术治疗观察．无效时才进行手术治疗。　与开腹手术相比较．腹腔镜手术松解粘连，具有　以下优点：（１）创伤小，疼痛轻，恢复快，可早期下床　活动，住院时间短，随访一年多证实有较好的远期效　果，是目前最小的侵人性手术方法；（２）腹内脏器不　直接暴露在外层空气中，手术活动范围小，操作精　细，出血少，近乎于显微镜下手术，能显著减少再次　粘连；（３）腹腔镜手术对肺功能的影响，明显少于常　规开腹手术，所以对部分术前已有明显心肺功能障　形成的关键因素；同时，它使腹腔及脏器不暴露于空　气中，避免了内毒素的污染，减少了炎症反应，胃肠　功能迅速恢复，可减少纤维蛋白的沉积，从而减少了　腹腔粘连的发生率及严重程度。　在腹腔镜手术中，用屏障方法预防腹腔粘连基　于这种观念：用一种屏障物质覆盖腹腔内受创伤的　组织，防止受创伤组甥与其它组织表面直接接触，避　免在相邻组织器官问形成纤维粘连桥ｔｌ０Ｊ。尽管自　碍而不能耐受开腹手术者可施行此术ｌ１　；（４）由于　创伤小，胃肠功能恢复快，可减少术后输液及用药。　最近－ｆｉｔｔｅｌ等研究兔模型后证实，腹腔镜手术是一　种有效缓解粘连性肠梗阻引起的慢性腹痛的治疗方　法，而且可减少术后新的粘连ｌ１　。　但是并非所有粘连性肠梗阻都可用腹腔镜手术　处理　其成功率仅为５０％～７０％，且在各种微创外　科手术中的中转开腹率最高Ｌ１５Ｊ。故有它特殊的适　应证和禁忌症。适应证为：（１）各种腹腔良性病变、　术后肠粘连；（２）既往有胆囊炎、阑尾炎或外伤后慢　身腹膜片移植和异源组织屏障物质（Ｈｅｔｅｒｏｌｏｇｏｕｓ　ｂａｒｔｅｒｓ）预防术后腹腔粘连均有好的效果，但是自身　腹膜片移植技术复杂，耗时较长。目前文献报道预　性腹痛叉经腹腔镜证实的肠粘连；（３）结核性腹膜炎　内科治愈后肠粘连。禁忌症为：（１）开腹手术后的绞　窄性肠梗阻；（２）开腹术后多次小肠排列；（３）恶性病　变开腹术后肠粘莲；（４）结核性腹膜炎进展期；（５）腹　腔感染；（６）凝血机制障碍＿１　。一般认为腹腔镜手　术对松解束带状、点状、小片状及肠袢自身折叠性粘　连效果良好。　防腹腔镜术后的粘连措施．大部分研究工作是集中　在使用异源组织屏障物质上　因为异源组织屏障物　质容易处理，无生物活性，在愈合过程中可维持其作　用，而且以后又可完全吸收。异源组织屏障片可在　腹部外面切成小片，应用时不需缝台。每片移植时　必须完全覆盖在受损脏层腹膜上，这平均需２～　结语：实行腹腔镜手术本身对减少术后腹腔粘　连及术中应用异源组织屏障凝胶预防术后粘连均有　较好的效果，而且应用腹腔镜手术还可治疗一些粘　连性肠梗阻。但它仍有一些局限性，目前又发展了　微型腹腔镜手术，认为它比较于传统腹腔镜手术更　能减少腹腔暴露和ｃｏｚ的注入量，并且对腹膜微循　４ｍｉｎ，对孤立的浆膜病变可以不覆盖，因其术后发　生腹腔粘连的机率较低，这说明腹腔镜手术中应用　异源组织屏障物质的可行性＿ｌ　。近来有以下几种　制剂被用来预防粘连：Ｉｎｔｅｒｃｅｅｄ（ＴＣ７）、可吸收粘连　的屏障物质（即氧化纤维素）、Ｓｅｐｒａｆｉｌｍ可吸收生物　膜等，并且认为［ｎｔｅｒｃｅｅｄ对壁层腹膜形成的粘连有　更好的效果ｌ１　。它们大都来源于透明质酸或与透　明质酸有关，近来的趋势是推广使用这些屏障凝胶　物质，例如ＡＣＰ　ｇｅｌ。因为不仅有效而且易于在术中　施行，常规应用这种措施．可以显著降低患者的腹腔　内粘连，并且减少患者的痛苦和医疗负担。　・环和细胞保护系统几乎没有不利影响，所以有可能　再进一步减少手术后腹腔粘连，为防治腹腔粘连又　带来了新的希望［１６Ｊ。　参考文献　ｌ　ｆｎ１。ｍ　ｎ　Ｊ　Ｐａｔｈｏｇｅｎｓｌｓ　ａｎｄ　ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ　ｏｆ　ａｄ１）ｅｓｉｏｒｔ　ｆｏｒｒｒｍｔｉｏｎⅡ口　ｓｕｒ　１９９８：】５（２）：１５３～１５７　３１・　（下转第３５页）　维普资讯 http://www.cqvip.com

第ｌ期　张末海，等：中国ＥＲＣＰ的常见并发症及防治研究进展　５史济经，尹惠群．文学镗，等内镜逆行胰胆管造影１７０例桩查的　经验和体会遵卫医学院学报，１９９８；２１（２）　３８　６周永碧．李智华．陈敏内窥镜下十二指晒乳头括约肌切开术治　俞剑．沈云志经内镜鼻胆管引流术泊疗胆胰疾病的体台中　国内镜杂志．１９９９；５（６）：７Ｏ　１９胡球．周岱云，妻彪．等可膨式金屑支架解昧恶性胆管梗阻　的临床应用及疗技分析中华补科杂志，１９９９　３７（５）：２８２　２０叶兆智ＥＲＣＰ并发急性胰腺炎、中毒性心肌炎、肝周脓肿１例　报告中补医用放射技术．１９９５　５（１）：９６　２１袁石初．焦华渡．王世斌．等　ＥＲＣＰ的少见并发症：腹膜后脓肿　中国内镜杂志，１　９９８　４（６）：６４　２２魏　莉．王林恒．陈星华经内镜逆行胰胆管遭影和经内镜乳头　肌切开术并发急性胰腺炎的危险因素中华消化内镜杂志．　Ｌ９９８；１５（６）：３７４　疗胆胰疾病中华外科杂志．１９９７：３５（５）：２７４　７辜明放，范君度．曾焕章经内镜微创治疗胆　管结石１２００例分　析中华消化内镜杂志，１９９９：１６（２）：９８　８李兆申，许国铭．孙振兴．等ＥＲＣＰ及ＦＡＳＴ木后早期并发症及其　处理的５７侧临床分析外科理论与实践．１９９９；４（１）；３６　９李兆中，许国铭．钱煦岱．等胰腺疾病患者ＥＲＣＰ木的并发淀粉　酶血症及急性胰腺炎临床对比研究　中华消化内镜杂志，１９９９：１６　（２）：７５　１　０李兆申．许国铭．孙振兴．等急性胰腺炎早期ＥＲＣＰ内镜治疗　６６倒华人捎化杂志，１９９８；６（２）：１５０　Ｌ１张炳印．田伏洲．黄戈榕．等梗阻性黄疽时ＥＲＣＰ的应用竹值及　并发症的防治中华消化内镜杂志．１９９７ｆ１４（２）：［０９　１２刘俊．张青．侯晓华，等梗阻性黄疸的内镜治疗临床消化　２３刘少杰，林争ＥＲＣＰ检查后并发急性胰腺炎的诊治广州医　药．１９９８；２９（３）：２４　２４邱新光　张宽学．辜兆寅经内镜鼻胰管引流木防治ＥＲＣＰ后胰　腺受中国内镜杂志．１９９９　５（５）：３７　２５李兆申．钱煦岱，许国铭．等奥曲肽预防ＥＲＣＰ木后高淀粉酶血　症及胰腺璺的疗敢＋华＾梢化杂志，１　９９８ｆ　６（７）：６１７　２６薛平．胡以则，晏曦．等生长抑素在预防内镜下逆行胰胆管　病杂志．１９９８：１０（２）：５６　１３胡冰．周岱云．龚彪，等Ｂｉｌｌｒｏｔｈ—ｌＩ式胃切除患者的经内镜　逆行胰胆管造影与治疗中华消化内镜杂志，１９９８；１５（２）：８８　１４孙振兴．许国铭．李　申．等经内镜乳头括约肌切开治疗肝扑胆　管结石第２军医大学学报．１９９８；１９（５）：４９８　】５李兆申．许国铭．孙振兴ＥＲＣＰ时非乳头括约肌切开状态下胆　管取石第二军医大学学报，１９９８　ｌ９（５）：４】４　Ｌ６姚礼庆，周平红，高卫东．等经内镜括约肌切开或气囊扩张治疗　胆总管结石．中国内镜杂志，加００｛６（１）：３　Ｌ７龚建平，周永碧．韩奉立．等内镜扩约肌切开木治疗胆总管继发　造影木后并发症中的作用广东医学，１９９７　１８（４）：２２２　２７钱立武　ＥＲＣＰ致胆管火的防泊体会中华消化内镜杂志，１９９９：　１６（２）：１２４　２８曹涛　张泰昌．朱美中．等ＥＲＣＰ对２２５倒梗阻性黄疸的诊断　分析中国医学影像技术．１９９７；１３（３）：２４９　２９孙振兴．许国名　李兆申，等乳头切开术后出血的谚断与处理　第二军医大学学报，１９９８；１９（５）：４４４　（２００１—０３—１５收稿陈桂荣审稿黄秋林编辑）　性培石世界华＾消化杂志．１９９９；７（４）：３２０　（上接第３ｌ页）　２　Ｂｄ　ａ　ＪＭ．ＷｈａｗｅＵ　．Ｓ０皿ｔ—Ｃ｜Ⅲ　ｂ鸭ＤｌＭ．ｅｔ　Ｐ　ｍｏ　ａ【Ｉｄ　～１３　１０　Ｄｅｉａｃ￣ＰＡ，ＳｔｅｆｎｅｔｉＭＩＰｒａｅｓｓａｔｏＤ．ｅｔ　ａｌ　Ａ　ｒｔｏｖｅＬ　ｈｙａｌｕｒｏｎａｎ—　ｓｙｓｔｅｍｉｃ　ｃｙｔｏｋｌｎｅ　ｒｅｓｐｏｎｓｅ　ｔｏ　ｋａｔｍｒｏｔｏｍｙ　Ｈｒ　Ｊ　ｓｕｒｇ，１９９６￣８３：３４７　～ｂａａｅｄ　ｇｅＬ　ｉｎ　ｌａｐａｒｏ￣ｏｏｐｉｃ￣ｄｈｅｓｉｃｎ口ｒ　ｎ∞　ｐｒｅｃｌｌｎｉｃａ［ｅｖａ　Ｌｕａｔｉｏｎ　３４８　ｉｎ　ａｎ　ｉ　ａ￣ｄｅｌ　Ｆｅｒｔ｛ｔ　盯＿Ｉ．１９９８Ｆｅｂ；６９（２）：３１８～３２３　１　１　Ｗｅ２　Ｌｗｉｅｎｅｒ　Ｄ，Ｍｅｙｅｒ　Ａ．Ｂａｓｔｅｒ　Ｇ　Ａｄｈｅｓｉｏｎ　ｆｏｒｍａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｐａｒｌ・　ｅｔａＬ　ａｎｄ　ｅｒａ【ｐ　ｔ㈣啪ａｎ　ｅｘｐＬａｎａｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｃ￣ｘｕｒｏｖｅｒｓｙ　０ｎ　３　Ｋ￣ｉｄｉ　ＡＡ．Ｇｕｒｃｈｕｍｅｌ￣ｄｚｅ　Ｔ，Ｎａｚｚａｌ　Ｍ，ｅｔ　ａｌ　Ｔｕｍｏｒ　ｎｅｃｒｏｓｉｓ　ｆａｃｔｏｒ　—ａ：ａ　ｍａｒｋｅｒ　ｆｏｒ　ｐｅｒｉｔ￣ｅａｉ　８ｄＩ　∞ｆｏｒｍａｔｋｘ１．Ｊ　Ｓｔｗｇ　ＲｅｓＩ　１９９５￣　５８・５】６～５１８　ｔｈｅ　ｕｓｅ　ｏｆ　ａｕｔｏｌｏｇｏｕｓ　ａｎｄ　ａｌｌｏｐｌａｓｔｉｃ　ｂａｒｒｉｅｒｓ？Ｆｅｒｔｉ［Ｓｔｅａ４［，１９９８；　ｖ．ｄ　Ｅｘｐｍｍ￣ｔａ　Ｌ　ｓｔｕｄｙ　ｏｆ　４　Ｋｍｈ￣ｎｎｂｕｈｔ　Ｌ．Ｓｃｈｅｆｅｒ　Ｍ．Ｋ　ｉｎｋ　Ｊａｎ：６９（Ｌ）：１３２～１３７　１２　Ｆａｒｑｕｈｅｘ　Ｇ．Ｖ￣ｄｅｋｅｒｃｋｈｏｖｅ　Ｐ．Ｗ　∞Ａ．ｅｔ　ａｌ　ｅｒ　ａｇｅｎｔｓ　ｆｏｒ　ａｄｈｅｓｉ￣ｌ　ｆｏｍｍｔｉｏｌｎ　ｉｎ。１）ｅ『ｌ　ａｎｄ　Ｌａｐａｍｓｃｏｐｉｃ　ｆｕｎｄｏｐｌｉｃａｔｌｏｎ　Ｂｒ　Ｊ　ｓｕｒｇ．１９９５：０５（６）：Ｂ２６～３ｏ　５　ＭｅａｚｉｅｓＤ　Ｅｔｌｉｓ　Ｈ　Ｔｍ猷　ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ　ｆｒｏｍ　ａｄｈｅｓｉｏａｓ—Ｈｏｗ　ｂｉｇ　ｐｒｅｖｅｎｔｉｎｇ　ａｄｈｅｓｉｎｔ￣ｓ　ａｆｔｅｒ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｆｏｒ　ｓｕｂｆｅｒｆｆｈｔｙ　Ｃｏｃｈｒａｎｅ　Ｄａｔａｂａｓｅ　Ｓｙｓｔ　Ｒｅｖ．２０００（２）：ＣＩ￣００４５７　１３于奇．靳君．经噎腔镜治疗脑粘连探讨安徽医科大学学报．　ｉｓｔｈｅ　ｐｒｏｂｌｅｍ？ＡｎｎＲＣｏ　ＬＩ　ＳＩ　ｇＥｎｄ；，１９９０；７２：６０～６３　６　Ｓｃｈａｆｅｘ　Ｍ．Ｋｍｈｅｔｔｂ　ＦＥ【．Ｂｕｃ　／ｖｌＷ　Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ　ｏｆ　ａｄｈｅｓｉｎｔｔ　ｆｏ　１９９６；３　Ｌ（６）：５８４　】４　Ｔｌｔ１ｄ　Ａ．Ｔｒｅｕｔｎｅｒ　ＫＨ．Ｔ　ｋ０　Ｓ．ｅｔ　ａ【Ｎｅｗ　ａｄｈｅｓｉ￣ｌ　ｆｏｒｍａｔｉｏｎ　ａｆｔｒｔｅａｐａｒｏｃ．ｍｐｉｃａｎｄ　ｃ￣ｍｖｅｎｔｉｏｎａ　Ｌ　ａｄｈｅｓｉｏｔｙｓ１ｓ．：ａｃｏｍｐａｒａｔｉｖｅ　ｓｔ－ｄｙ　ｍ　＿ｒ¨ｌｉｎ。ｐｅｎｍｕｔ］ａｐｏｍａｏｐｉｃ　ｓｍ＇ｇｅｒｙ　Ｄｉｇ　ｓ“ｒｇ．１９９８；１５（２）：１　４８　一Ｌ５２　７　Ｗｉｓｅａ￣ｅａｔ　ＤＭ．Ｔｒｏｕｔ　ＪＲ．Ⅱ咖锄ｄ　ＭＰ　Ｔｈｅ　ｒａ１　ｏｆ　ａｄｈｅｓｉｏｎ　ｄｅｖｄ—　ｏｐｎ］￣］ｔ　ａｎｄ　ｅｆｆｅｃｔｓ　ｏｆ　ｃｒｖ　ｂ　！ｕｔｉｏｎｓ　０ｎ　ａｄｈｅ￣ｏｎ　ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ　ｎｉ　ｔｈｅ　ｒａｂｂｉｔ　Ｓｕｒｇ　Ｅａｄｏｓｃ．２００１ＪａｕＨ５（１）：４４６　１５　Ｎｅｕｆ￣Ｔ．Ｂｅｃｋｅｔ　Ｈ，Ｌａｐｅｍｚｏｚｏｐｙ　ｉｎ　ｓｍａｌｌ　ｂｏｗ＆ｉ［ｅｕｓ　Ｃｈｉｒｕｒｇ．　ｍ　ｐｅ［￣ｃ　ｓｕｒｇｅｒｙ　Ｆｅｒｔ　∞１．１９８８　Ｏｃｔ；７０（４）：７０２－－７ｎ　８　Ｓｃｈｉｐｐｅｒ　Ｅ．Ｔｉｔｔｅ［Ａ．Ｏ￣ｔｌｎｇｅｒ　Ａ．毗ａｌ　Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ。ｆ　ａｈｈｅｆｉｏｎ｛ｏｒ—　ｍａｒｉｏｎ　ａｆｔｅｒ　Ｌ￣ｖｅｌ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎｉｎ　ａ　ｃ￣ｔｉａｅｉｎｏｄ￣Ｄｉｇ　】４５～１４７　２０００Ｍａｙ；７１（５）：５１８～２３　１６　Ｔ￣ｋｉｎＯ．Ｓａｄ＆Ｓ．Ｄｎ￣ｌｕＡ．ｅｔ　ａ　Ｌ　Ａｄｈｅｓｉｏｎ　ｌ兀ｍ１Ｉ　１　ａｆｔｒｍｉｅｃｒｏ—　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｎ　ｎｄ　Ｌａａｐａｒ￣ｃｏｐｌｃ　ｏｖａｒｉｎ　ｃａ￣ｇｕｌｏｔｉｏｎ南ｒ　ｐｏｌｙｃｙｓｔｉｃ　０一　．１９９８：１５：　ｖａｒｙ　ｄｉｓｅａｓｅ　Ｊ　Ａｍ　Ａｄｈｅｓｉ。ｎ　ｆｏｒｍａｔｉｏｎ　ｉｓ　１６３　Ｇ　Ｌａｐａｒｃ￣ｃ．１９９９Ｍａｙ；６（２）：１５９－　粱力健审稿路晓韩编辑）　９　Ｇａｒｒａｒｄ　ＣＬ．Ｃｔ即ｅｍｓ　ＲＨ．Ｎａｔｍｅｙ　Ｌ．ｅｔ　ｒｅｄｕｃｅｄ　ａｆｔｅｒｌａｐａｒ￣ｏｏＮｃ　ｓａｍｇｅｒｙ　ＳｕｒｇＥｎｄｃ￣．１９９９Ｊｚｎ；１３（１）：１０　・（２００１—０６—０７收稿３５・