医保科管理制度

一、建有医院医疗保险管理组，在院长领导下开展工作。设立医保农合管理科（以下简称“医保科”）,并配备3—4名专职管理人员。具体负责本院医疗保险工作。

二、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保科有明确的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。

三、建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。负责定期对医保业务和医疗行为进行规范、协调、考核、监督，对出院病历、出入院标准掌握以及出院带药情况进行定期的自査、抽査、考核、监测和分析。

四、规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，按时与省、市、县医保屮心签订医疗保险定点服务协议，按照协议规定履行相应权利和义务。

五、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定，合理检査、合理用药、合理治疗.

六、明确人员管理意外伤害申请、转院转科申请、特殊费用申请等相关审批手续;采取措施杜绝如交通肇事、工伤、职业病、打架斗殴等非医保支付费用纳入医保统筹；落实为参保病人医疗费用自费告知制度。

七、采取切实措施,落实医疗保险住院费用控制标准，合理控制医疗费用过快增长,杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和

其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，确保医疗保险药品备药率达标，将医疗保险各项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中.

八、做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。做到住院费用四吻合“住院医嘱、治疗单、费用清单和病程记录相吻合”，规范药品库、费用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理.

九、严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行。

十、及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门与医保相关部门的对口联系和沟通。

十一、定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，每年组织一次医保知识考试，正确理解、及时贯彻落实医疗保险有关规定，按照医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部门医疗保险执行情况。

十二、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏\"，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾,保证医疗保险各项工作的正常开展。

十三、建立查房制度，并严格执行:医保科质控员每日下病房查房,上午查病人的在院情况及病房动态；下午查看病历质量；每月一次大查房（人员由医保科负责人、医务科负责人、医保科

质控员、病案室医保质控员组成)，查房结果上报分管院长，并反馈到科室。

医保科科长工作职责

1、认真贯彻省、市有关基本医疗保险政策、法规，在院领导领导下，严格执行医保农合政策、医保协议，落实各项医疗保险管理制度。

2、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，明确医保科成员的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。

3、监管全院医保工作，确保医保工作正常运行，及时宣传医保政策，落实医保协议.

4、及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门与医保局相关部门的对口联系和沟通。

5、定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，正确理解、及时贯彻落实医疗保险有关规定，按照医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部门医疗保险执行情况。

6、正确及时处理参保病人的投诉,化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展，做好医保服务。

7、参加业务院长和医务科组织的查房，检查医保病人的相关诊疗和收集病人的意见，不断改进工作。 8、与各科室签订医保责任书，以制度管人。

医保科审核员工作职责

1、认真贯彻省、市有关基本医疗保险政策、法规，在院领导及科长的领导下，严格执行医保政策、医保协议，落实各项医疗保险管理制度。

2、热情接待，礼貌待人，全心全意为病人服务。

3、认真核对参保人员身份证和医保手册，确认身份后将参保人员住院信息正确录入医保信息系统.

4、严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行。及时处理好审核平台数据。

5、及时进行医保结算,结算时认真核对费用清单，确保无误后方可输入相关信息,打印医保结算单。

6、及时掌握医保信息系统和QQ群内的通知并反馈给科长。 7、及时正确处理医保突发情况，稳定病人情绪，通知各临床科室及上级部门。

8、每月1、2日进行病种分型，核对病人信息打印上个月各类医保报表，交给财务科。

9、协助科长监管全院医保病人，合理治疗、合理用药、合理检查、合理收费，控制人均费用及自付比例等，认真完成科长交给的任务。

10、正确及时处理参保病人的投诉,努力化解矛盾,保证医疗保险各项工作的正常开展。

医保科巡视员工作职责

1、认真贯彻省、市有关基本医疗保险政策、法规，在院领导及科长的领导下，严格执行医保政策,落实各项医疗保险管理制度. 2、热情接待，礼貌待人,全心全意为病人服务。

3、每日上午九点左右查房，监管全院医保病人在床情况，杜绝挂床及冒名顶替现象，及时反馈信息，落实情况；每日下午对各科室的在院病历进行抽查,提高医保病历质量，重点做到以下几个方面：

（1）检查是否及时书写病志，并有上级医生签字； （2）检查是否合理检查、合理用药、合理治疗，严格执行“三个目录”政策规定，化验检查、用药和治疗应在病程记录中说明,并有结果分析：

（3)检查是否做到“住院费用四吻合”：即费用清单、住院医嘱、治疗单（理疗项目必须由参保患者确认签字）和病程记录相吻合；

（4)检查自费项目和药品是否认真填写了《自费项目同意书》，经病人签字同意后方可使用；

(5)检查特殊检查和特殊治疗是否填写《特检特治审批表》、特殊材料是否填写《特殊材料审批表》,意外伤害病人是否填写《意外伤害申请表》排除第三方责任； （6）检查化验结果单齐全。

4、检查医保病人出院清单，并在《出院清单审核登记表》中详细记载，确保清单合理后才能将清单给信息员进行结算。 5、协助科长监管全院医保工作，认真完成科长交给的任务。

省医保专管员工作职责

1、认真贯彻省级新医保即时结报政策、法规，在院领导及科长的领导下，严格执行省医保政策、协议,落实各项医疗保险管理制度。

2、热情接待，礼貌待人，全心全意为病人服务.

3、认真核对参合人员身份证和参合证，确认身份后将参合人员住院信息正确录入医保信息系统,如发现身份信息有误及时处理.

4、严格执行省医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行。

5、及时进行省医保患者结算,结算时认真核对费用清单，确保无误后方可输入相关信息，打印省医保结算单.

6、及时掌握省医保信息系统和QQ群内的通知并反馈给科长。 7、及时正确处理医保患者突发情况，稳定病人情绪，通知各临床科室。

8、每月第一个工作日进行申报并打印省医保即时结报报表,交给财务科，每月前两个工作日内送省医保结算中心。

9、协助科长监管全院新医保病人,合理治疗、合理用药、合理检查、合理收费，控制人均费用及自付比例等，认真完成科长交给的任务.

10、正确及时处理参合病人的投诉，努力化解矛盾即时结报各项工作的正常开展。

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