经皮冠状动脉介入治疗冠心病50例临床体会

核性关节炎;以皮肤、黏膜、内脏器官损害为突出表现的病例需排除其他风湿性疾病,如皮肌炎、系统性红斑狼疮、混合结缔组织病等。

3　治疗

素及一线药物减量或停药。但激素仍应用于全身型或有重要脏器受累、严重多关节肿痛、活动严重受限或虹膜睫状体炎患者。减少激素每日用量可减轻生长障碍、骨质疏松和类库欣综合征;静脉冲击疗法优于长时间大量口服。

4　并发症

发热突出,但关节症状轻,内脏器官损害不明显者,可单独应用NSAIDs,如阿司匹林50～80mg/(kgd),分3～

4次服;萘普生10～15mg/(kgmg/(kgmg/(kg

d),分2次服;布洛芬50

d),分2～3次服;双氯芬酸钠(扶他林)3～5d),分2～3次服;不同类型NSAIDs可替换使用,

巨噬细胞活化综合征(MAS)是儿童Still病的严重并发症,病死率较高。其发病机制为巨噬细胞活化,单核巨噬系统过度增生,细胞因子短期迅速释放可致细胞因子瀑布现象。研究证明,MAS有其免疫遗传学基础,临床表现主要以中枢神经系统损害、全血细胞减少、肝功能异常、凝血功能异常为特征。本病可急性发作,甚至突然发生,毫无征兆,伴严重临床表现,包括不可缓解的高热、肝脾增大、淋巴结增大、出血(紫癜、易损伤、黏膜出血)、中枢神经系统功能障碍(嗜睡、烦躁、定向力障碍、头痛、抽搐、昏迷),偶有肾脏及心脏受累,甲泼尼松龙、环孢素A联合治疗有效。MAS临床表现与吞噬血细胞综合征相似,但不完全相同。MAS起病更急、更重,神经系统受累及急性肺损伤更多见,是导致迅速死亡的直接原因。但MAS一旦在急性期得以控制,远期预后较好,不需长期化疗,也不易复发。所以早期积极治疗有重要意义。

本组手术成功[靶血管的残余狭窄<20%,同时达到TIMI3级血流,且住院期内未发生严重并发症(如死亡、心肌梗死,急诊冠状动脉旁路移植术)]47例,成功率94%。共植入支架84枚,其中植入1枚25例,2枚17例,3枚7例,4枚1例。其中

药物洗脱支架22枚。2例慢性闭塞病变及1利钙化严重者导丝未能通过病变血管,改行冠状动脉旁路移植术(CABG)。2例术后拔管压迫止血时出现迷走神经反射,血压下降,心率减慢,经处理好转,2例于股动脉穿刺部位出现假性动脉瘤,经再次加压包扎后瘤体变小消失。

讨论:近年来,冠心病发病率逐渐上升并呈年轻化趋势。在规范药物治疗基础上行PCI及CABG是冠心病治疗的重要方法。为提高手术成功率、减少并发症,我们有如下体会:①术前尽可能控制不稳定因素,如控制血压、血糖,稳定心功能,减少心绞痛发作。②术中根据造影结果选择合适的指引导管及导丝,操作轻柔,估计支架不能通过病变或严重狭窄者,应尽量行球囊预扩张,球囊型号由小到大,避免多次插入支架损伤血管;密切监测压力,心电图变化;对于复杂病变可分次行PCI。③术后密切观察病情,及时发现并处理各种可能并发症;规范抗凝药物治疗。循证医学研究发现,PCI可明显降低急性冠脉综合征患者病死率,明显减少稳定型冠心病患者心绞痛次数,但不降低稳定型冠心病患者心肌梗死发生率和病死率;因此对稳定型冠心病患者是否推荐PCI仍存在争议。国内报告,糖尿病、病变血管长度大、弥漫复杂病变、小血管及血管开口部位病变患者,药物洗脱支架比金属裸支架能显著降低再狭窄率,但药物洗脱支架能否降低稳定型冠心病患者病死率仍需大样本的临床调查。CABG相对费用较低,对左主干病变,特别是累及前三叉病变,其仍为首选术式。但CABG创伤大、手术风险大、恢复慢、病死率高,而

PCI创伤小、并发症少、成功率高、死亡率低,易被接受。

但禁止同时服用,以免加重毒副作用。诊断明确且关节炎症状明显,NSAIDs治疗效果不佳者,可尽早加用甲氨蝶呤

(MTX)10mg/(m2

周),最大用量不超过30mg/(m

2

周)。病情顽固并伴有内脏器官损害者可选用来氟米特或其他免疫抑制剂(如环磷酰胺)。伴有心包炎、心脏炎、多浆膜炎、中枢神经系统等多脏器损害者,可考虑NSAIDs、MTX、糖皮质激素联合用药,可先用甲泼尼松龙冲击治疗后再以小剂量泼尼松维持治疗。

糖皮质激素不能改变J儿童Still病的病程和转归,因此一般不单独应用,亦不作为和首选。近年来多以激素及一线抗风湿药物、二线药物联合治疗,待二线药物发挥作用后激

临床札记

经皮冠状动脉介入治疗冠心病

50例临床体会

张瑞萍,方　颖,吴立荣,李　屏

(贵阳医学院附属医院,贵州贵阳550004)

　　2006年1月～2008年1月,我们采用经皮冠状动脉介入术(PCI)治疗冠心病患者50例,治疗效果较好,现将治疗体会报告如下。

临床资料:本组50例经皮冠状动脉造影确诊的冠心病患者,男32例,女18例;年龄31～79岁。其中急性心肌梗死恢复期(1周～3个月)27例,不稳定型心绞痛16例,稳定型心绞痛7例(其中陈旧性心肌梗死2例);单支病变5例,双支病变

16例,三支病变29例。合并心功能Ⅱ级29例,心功能Ⅲ级6

例;合并高血压病35例,糖尿病24例,高脂血症30例。患者均予控制血压、血糖、改善心功能及他汀类降脂药物。术前口服阿司匹林100mg/d,氯吡格雷负荷量300mg。48例经右侧或左侧股动脉(6F动脉鞘)入路,2例经桡动脉入路。术中应用肝素8000～10000U,选择合适的指引导管及指引导丝通过病变,10例行直接支架置入术,其余均于球囊预扩张后植入支架。对于糖尿病、长病变、弥漫复杂病变、小血管、开口部位病变者选择药物洗脱支架,其余采用金属裸支架。PCI术后4

h拔除动脉鞘,拔鞘管后常规皮下注射低相对分子质量肝素5000U,1次/12h,连用5～7d;服用阿司匹林300mg,1次/d,1个月后改为100mg,1次/d,长期应用;氯吡格雷75mg,1次/d;金属裸支架应用6个月;药物洗脱支架应用12个月。结果

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