1.老年人入院评估

老年人入院评估

姓名： 性别： 出生年月： 婚姻状况：

住址： 身份证号码：

监护人（家属）姓名： 与入住老人关系： 联系电话：

一、一般检查（□中打√标识）

1.生命体征

T： ℃ ；P： 次/分； R： 次/分；BP： / mmHg；体重： kg

2.视力

良好□ 左： 模糊□ 左：

右： 右：

3.听力

正常□ 左： 减退□ 左： 严重减退□ 左：

右： 右： 右：

4.口腔

正常□ 溃疡□ 假膜□

5.伸舌

正常□ 6.鼻唇沟

正常□ 7.牙龈

正常□ 8.牙

义齿□ 9.大便

正常□ 10.小便

左偏□ 左变浅□ 红肿□ 缺齿□

便秘□ 右偏□

右变浅□

出血□ 腹泻□溃疡□

失禁□

尿频 尿急□ 尿痛□ 尿中断□ 失禁□

11.全身营养状况

良好□ 中等□ 不良□ 肥胖□ 消瘦□ 恶病质□

12.皮肤、粘膜

正常□ 黄染□ 发绀□ 水肿□ 潮红□

13.肢体静脉检查：

14.压疮

无□ 有□ 部位： 大小： × cm 深度： cm

15.导管情况

无□ 胃管□ 气管□ 鼻导管□ 尿道管□

导管是否通畅 通畅□ 不通畅□

16.肌力：0级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级 Ⅴ级

上肢 左： 下肢 左：

右： 右:

二、一般评估

1.意识

清楚□ 模糊□ 嗜睡□ 烦躁□ 昏迷□

2.表情

正常□ 冷漠□ 痛苦□

3.记忆力

近期（良好□ 减退□） 远期（良好□ 减退□）

4.辨别能力

能否辨别：性别（能□ 否□） 钱币（能□ 否□） 子女（能□ 否□）

5.理解能力

完全理解□ 部分理解□ 无法理解□

6.表达能力

清晰表达□ 含糊表达□ 不能表达□

7.情绪状况

低落□ 正常□ 亢奋□ 焦虑与忧虑□ 抑郁□ 自杀意念□

8.行为症状

游荡□ 语言粗鲁□9.睡眠

正常□ 10.咀嚼能力

有□ 11.吞咽能力

有□ 12.自主能力

全部自理□ 行为粗鲁□ 破坏性行为多疑□ 入睡困难□

无□

无□

协助□ 偏瘫□ 全瘫□

13.活动能力

自行下床行走□ 坐椅子□ 卧床□ 自行翻身□ 辅助翻身□

14.来护理院前居住地址

家庭□ 老年公寓□ 护理院□ 医院□ 其他□

15.本次入院目的

医疗护理□ 出院后康复护理□ 临终关怀□

三、现病史（神经、呼吸、消化、心血管等）

四、过去史、家族史、手术史、药物过敏史（阳性记录）

五、各系统及主要脏器功状况（体格检查发现）

六、辅助检查

七、处理意见

暂不收治入院治疗□ 收治本院治疗□ 建议转送上级医院治疗□

八、收治本护理院后的治疗护理方案 护理等级： 护理

评估小组：组长

院领导：

年 月 日