委托、被委托药品储存、配送业务申请书

受理编号：

委托、被委托药品储存、配送业务申请书

申请单位：（加盖公章）

填报日期： 受理部门： 受理日期：

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表一

企业基本情况表

（委托药品储存、配送的药品经营企业填写）

申请单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日 企业名称 注册地址 开办时间 《药品经营许可证》编号 《药品经营质量管理规范认证证书》编号 法定代表人 质量负责人 经营方式 经营范围 仓库地址 仓库面积 申请委托范围 被委托 企业名称 被委托企业注册地址（住所） 联系人 联系电话 许可证或营业执照编号 年 月 日 发证日期 发证日期 上年度药品 销售额（万元） 年 月 日 年 月 日 企业负责人 质量管理机构负责人 有效期 有效期 年 月 日 年 月 日

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表二

申报材料目录

（委托药品储存、配送的药品经营企业）

编号 1 2 3 4 学历情况） 材料内容 《药品经营许可证》复印件（包括分支机构） 《药品经营质量管理规范认证证书》复印件 企业情况简介 企业人员情况（包括质量管理、验收、养护人员职称/备注 信息化管理情况（网络及单据处理、与被委托方建立信5 息平台情况） 6 7 8 委托合同 质量保证协议书 质量管理制度、记录目录 注：以上材料均需加盖企业公章

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表三

企业基本情况表

（被委托药品经营企业填写）

申请单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日 企业名称 注册地址 开办时间 《药品经营许可证》编号 《药品经营质量管理规范认证证书》编号 法定代表人 质量负责人 经营方式 经营范围 仓库地址 仓库面积 委托企业名称 委托企业 注册地址 联系人 自有/租用 运输车数量 联系电话 年 月 日 注册资金 （万元） 发证日期 发证日期 年 月 日 年 月 日 企业负责人 质量管理机构负责人 其中冷藏车数量 经营许可证 编号 上年度药品销售额（万元） 有效期 有效期 年 月 日 年 月 日

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表四

申报材料目录

编号 1 2 3 4 学历情况） 各仓库平面图及功能分区（注明仓库总面积，常温、阴 5 凉、冷库面积） 6 7 8 9 仓库产权证明或租赁合同 物流仓储设施、设备情况 运输设备（各类型车辆和冷藏设备）明细 计算机信息化管理情况 材料内容 《药品经营许可证》复印件（包括分支机构） 《药品经营质量管理规范认证证书》复印件 企业情况简介 备注 企业人员情况（包括质量管理、验收、养护人员职称/ 11 质量承诺书 12 质量管理制度、记录目录 注：以上材料均需加盖企业公章

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表五

确认意见表

（用于委托药品储存、配送的药品经营企业和被委托的药品经营企业）

企业名称 注册地址 《药品经营许可证》编号 委 托 企 业 情 况 法定代表人 质量负责人 经营方式 经营范围 有无仓库 申请委托范围 企业名称 注册地址 《药品经营许可证》编号 被 委 托 企 业 情 况 法定代表人 质量负责人 经营方式 仓库地址 仓库面积 确认被委托 药品范围 自有/租用运输车数量 发证日期 年 月 日 企业负责人 质量管理 机构负责人 经营范围 其中冷藏车数量 有效期 年 月 日 仓库地址 发证 日期 年 月 日 有效期 企业负责人 质量管理机构 负责人 年 月 日 6

被委托企业 现场检查情况 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 7

经办人意见 确认意见 表六

企业基本情况表

（被委托的第三方药品物流企业填写）

申请单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日 企业名称 住 所 《营业执照》 注册证号 开办时间 法定代表人 药品质量管理 负责人 自有/租用 仓库地址 仓库总面积 业务覆盖区域 业务运营网点数量 开展第三方药品物流业务确认件编号 确认药品物流 业务范围 委托企业名称 委托企业注册地址 联系人 年 月 日 登记注册 时间 注册资金（万元） 年 月 日 有效期 年 月 日 上年综合物流 营业收入（万元） 企业负责人 学历/职称 自有/租用运输车数量 其中冷藏车数量 （ ）国际范围 （ ）全国范围 （ ）跨省区 （ ）省内范围 确认开展第三方药品物流业务时间 联系电话 经营许可证编号 年 月 日 注：附该企业第三方药品物流业务确认件（复印件）

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表七

确认意见表

（用于委托药品储存、配送企业和第三方药品物流企业）

企业名称 注册地址 《药品经营许可证》编号 法定代表人 质量负责人 经营方式 有无仓库 申请委托 药品范围 企业名称 住 所 第 三 方 药 品 物 流 企 业 情 况 《营业执照》 注册号 法定代表人 药品质量管理负责人 自有/租用仓库地址 仓库总面积 确认开展第三方物流业务时间 确认药品物流 业务范围 登记注册时间 年 月 日 有效期 年 月 日 仓库地址 发证日期 年 月 日 企业负责人 质量管理机构负责人 经营范围 有效期 年 月 日 委 托 企 业 情 况 企业负责人 学历/职称 其中冷藏车数量 开展第三方物流 年 月 日 业务确认件编号 自有/租用 运输车数量 9

经办人意见 签字： 年 月 日 确认意见 签字： 年 月 日

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表八

委托、被委托药品储存配送业务确认件

经检查，同意 和配送业务委托给托范围：

委托确认字〔200X 〕 号

将药品的储存 进行。药品委 确认机关（盖章） 年 月 日

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