个案服务记录表

个案服务记录表

个案编号 立案日期 接案社工

表5-1

一. 案主背景

1、基本资料 姓 名 籍 贯 职 业 联系地址 性 别 婚姻状况 年龄 联系电话 学历 个案来源： □案主或其家人求助 □社工发掘 □ 转介 转介服务填写此项： 转介人姓名：__________________ 工作单位及职务： 电话号码： 地址： 主要问题： 2、案主的背景资料 _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 3、案主问题分析 _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 二、服务计划： （一）服务目标_________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ （二）介入策略 _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 三、计划实施过程

第 阶段 服务时间： 地点： 接触方式： 服务目标： 过程记录 本次服务总结： 专业反思 下次服务计划： 第 阶段 服务时间： 地点： 接触方式： 服务目标： 过程记录 本次服务总结： 专业反思 下次服务计划： 注：根据服务次数，自行增加表格。 四、案例评估

_________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 五、专业反思

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_________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 社工（签名）:___________________ 日期: