临床诊疗指南口腔医学分册

第一节 龋病

一、浅龋

概述

龋病损害仅限牙表层时称浅龋;牙冠部的浅龋为釉质龋或早期釉质龋,牙颈部的浅龋则表现为牙骨质龋和或牙本质龋; 临床表现

牙面出现白垩色斑块,或黑色着色,局部粗糙感; 诊断要点

1.龋损部位色泽变棕黑,或表现为龋白斑,呈白垩色改变; 2.如龋损继续发展,用探针检查时可有粗糙感或能钩住探针尖端; 3.浅龋一般无主观症状;

线片检査,有利于发现隐蔽部位的龋损; 治疗原则及方案

1. 病变早期尚未形成龋洞者,采用药物或再矿化等保守疗法; 2. 形成龋洞者,备洞后行牙体修复治疗;

二、中 龋

概述

龋损进展到牙本质浅层称中龋,又称牙本质龋;. 临床表现

1.有龋洞形成,龋洞中除病变牙本质外,还有食物残渣、细菌等;牙本质呈黄色或深褐色; 2.自觉症状,对酸甜饮食敏感,过冷过热刺激也能诱发酸痛感,冷刺激尤为明显,刺激去除后疼痛立即消失;由于个体差异,有的患者可完全没有主观症状; 诊断要点

达牙本质浅层的龋洞; 患者有自觉症状;

3. 邻面的损害可通过X线片检査发现; 治疗原则及方案

行牙体修复术,必要时可垫底; 疾病名:深龋 概述

龋病进展到牙本质中层以下时称深龋; 临床表现

1.可见较深的龋洞,探痛明显;

2.位于邻面的龋洞以及隐匿性龋洞,仅能从牙面看到一暗黑色区域,必须仔细探査才能发现;

3.深龋洞口开放时,食物嵌入洞中引起疼痛;平时遇冷、热和化学刺激时,疼痛程度较重;刺激去除后,疼痛可立即消失; 诊断要点

1.有深龋洞存在,探诊敏感;

2.热酸甜刺激时疼痛,无自发性痛;

3.隐匿性龋,通过X线片检查可见牙体缺损暗影; 4.注意与可复性牙髓炎及慢性牙髓炎的鉴别; 治疗原则及方案 1.深龋治疗的原则是：

1准确判断牙髓状况,这是深龋治疗成功的基础； 2停止龋病发展,促进牙髓的防御性反应；

3保护牙髓,治疗中必须保护牙髓,减少对牙髓的刺激； 2.对深龋根据不同的临床症状,采取不同的治疗方法： 1垫底修复,多数情况下垫底后可一次完成修复;

2安抚治疗,对一些无自发痛,但有明显的激发痛,备洞过程中极其敏感的患牙,应先作安抚治疗,待症状消失后再作修复;

3间接盖髓术,对龋坏接近牙髓、软化牙本质不能一次去净的患牙,可先釆用间接盖髓术,促进软化牙本质再矿化和修复性牙本质形成,再作修复治疗;

第二节牙体硬组织非龋性疾病

一、畸形中夹尖

概述

由于牙发育期间形态发生异常分化出现的畸形小尖,称畸形中央尖; 临床表现

1.好发于下颌前磨牙,尤其是下颌第二前磨牙最多见,偶见于上颌前磨牙,常对称发生;

2.央尖常位于牙合面中央窝处,呈圆锥形突起,形态可为圆锥形、圆柱形或半球形等,高度1-3mm;

3.如牙萌出时间长,中央尖磨损后呈浅黄色圆形环,中央有浅黄色或褐色的牙本质轴,在轴中央可见到黑色小点,此点即是突起的髓角;

4.中央尖较尖锐,常在牙萌出后不久与对颌牙接触时折断,使牙髄感染、坏死,影响根尖的继续发育; 诊断要点

1.年轻患者,主诉牙髓炎症状,无龋病及牙周损害; 2.检査可发现畸形中央尖或折断后的特定形态,常对称;

片检査有时可见异常突起之髓角,如牙髓感染坏死,常伴根尖呈喇叭口形; 治疗原则及方案

1.若中央尖圆钝,或无髓角突入者,可观察,亦可分次逐渐调磨; 2.若已穿髓引起牙髓、根尖病变者,作相应牙髓治疗;

3.若为年轻恒牙为保存患牙并促使牙根继续发育完成,可采用根尖形成术或根尖诱导形成术;

二、牙内陷

概述

牙内陷是牙发育期间,成釉器形态异常分化,舌侧过度卷叠或局部过度增殖深人牙乳头中,形成一系列形态内陷畸形; 临床表现

牙面可见一囊状深陷的窝洞,常见于上颌侧切牙,也可发生于上颌中切牙或尖牙;根据牙

内陷的程度及形态,临床上可分为畸形舌侧窝、畸形根面沟、畸形舌侧尖和牙中牙; 1.畸形舌侧窝由于舌侧窝呈囊状深陷,可引发牙髓炎;

2.畸形根面沟可与畸形舌侧窝同时出现;临床上可见一条纵形裂沟向舌侧越过舌隆突,并向根方延伸,严重者可达根尖部,将牙根一分为二,形成一个额外根;可引发牙髓炎及牙周损害,形成骨下袋;

3.畸形舌侧尖在畸形舌侧窝的基础上,舌隆突呈圆维形突起,有时突起形成一牙尖,牙髓组织亦可进入舌侧尖内,形成纤细髓角,易遭磨损而引发牙髓感染;

4.牙中牙呈圆锥形,较其正常形态稍大,舌侧窝深度内叠,深入凹陷部好似包含在牙中的一个小牙; 诊断要点

1.如未合并牙髓感染或牙周损害,患者常无症状; 2.典型的临床表征; 线检查有助于诊断; 治疗原则及方案

根据患牙的牙髄是否感染而决定采用牙体修复或牙髓治疗; 1.牙内陷早期,可按深龋处理,预备窝洞,按间接盖髓术处理;

2.对于根面沟裂仅达颈1/3者,行局部牙周,手术,浅沟磨除,深沟充填; 3.沟裂达根尖且已导致牙周组织广泛破坏者,可考虑拔除; 4.畸形舌侧窝尖引起牙髓感染者,应行根管治疗

三、氟牙症

概述

氟牙症是慢性氟中毒的表现,在牙表现为釉质发育不全症,又称氟斑牙;氟牙症有明显的地域性; 临床表现

1.常见于恒牙,乳牙少有发生,程度亦较轻;

2.同一时期萌出的牙,釉质上有白垩色轻度到褐色的斑块中度严重者还伴有釉质的实质性缺损重度;

3.耐酸,但对摩擦的耐受性差;

4.严重的慢性氟中毒者还可有骨骼、关节的损害; 诊断要点

1.氟牙症患者可有儿童期在高氟区的生活史; 2.典型的临床表现;

3.需要与釉质发育不全相鉴别,氟斑牙的色斑呈散在云雾状,边界不明确,与生长线不完全吻合;

治疗方案与原则治疗原则与四环素牙相同;

1.轻度患牙可用脱色法,但应注意漂白只能达到一定程度的效果; 2.复合树脂或贴面恢复患牙外观,但遮色效果达不到理想效果;

3.对美容要求较高的患者,或合并有牙体缺损的患牙,在患者要求或同意下可作烤瓷冠修复;

4.为预防此病,在高氟区选择新的饮水水源或用活性矾土或活性炭以去除水源中过量的氟;

四、磨损

概述

由于单纯机械摩擦而造成的牙体硬组织慢性磨耗称磨损,分咀嚼磨损和非咀嚼磨损两种; 临床表现

1.咀嚼磨损是在正常咀嚼过程中造成的,属生理性磨损,一般发生在牙合面和切缘;恒牙萌出后,在数年或数十年的咀嚼中出现磨损,早期在釉质表面出现浅黄色小区,以后逐渐扩大、融合,牙本质成片暴露;严重时可形成锐利边缘嵴,有时遇机械及冷热刺激时敏感;由于在咀嚼时患牙有轻微的动度,长期咀嚼也可引起邻面的磨损,使原来的点接触变为面接触,可引起食物嵌塞;

2.嚼性磨损是由异常的机械磨擦力所造成,是一种病理现象;不良习惯和某些职业是造成这类磨损的原因,如木匠、鞋匠常用牙咬住钉等,使切牙出现隙状磨损;

3.磨损可引起各种并发症,如牙本质敏感症、食物嵌塞、牙髓病变、咬合创伤、颞下颌关节紊乱病等; 诊断要点

根据临床表现,结合年龄、职业、不良习惯等,可作出诊断; 治疗原则及方案

1.咀嚼磨损无症状时,不必处理; 2.非咀嚼磨损应去除病因,纠正不良习惯; 3.当磨损出现牙本质过敏症时,可行脱敏治疗;

4.当出现牙髓或根尖周病变时,按常规进行牙髓病或根尖周病的治疗; 5.当出现其他并发症时,应按不同症状进行相应治疗;

五、楔状缺损

概述

楔状缺损是牙体唇、颊侧颈部硬组织发生缓慢消耗所致的楔形缺损; 临床表现,

1.好发于前磨牙,尤其是位于牙弓弧度最突出处的第一前磨牙;年龄越大,越易好发,,缺损越严重;

2.楔状缺损由2-3个平面相交而成,缺损边缘整齐,表面坚硬光滑,由于牙本质外露,局部呈浅黄色;

3.较深的楔状缺损可引起牙本质过敏症状,个别损害深达牙髓时可引起牙髓炎; 诊断要点

好发于前磨牙,尤其是第一前磨牙; 2.结合临床表现,注意与牙颈部龋相鉴别; 治疗原则及方案 1.改正刷牙方法;

2.轻度楔状缺损且无临床症状者可不治疗;

3.较深楔状缺损者,可用玻璃离子或复合树脂类材料修复,注意保护牙髓;当出现牙髓感染或根尖周病变时,作牙髓治疗术;

六、牙本质过敏症

概述

牙本质过敏症是指牙在受到外界刺激,如化学物质以及机械作用所引起的酸痛症状;牙本质过敏症不是一种独立的疾病,而是各种牙体疾病共有的症状; 临床表现

主要表现为刺激痛,冷、热、酸、甜尤其是机械摩擦刺激引起酸痛,疼痛时间短暂,刺激去除后疼痛立即消失; 诊断要点 1.探诊酸痛; 2.温度刺激敏感; 治疗原则及方案

脱敏治疗,消除症状;对过敏的有效治疗必须封闭牙本质小管;由于本症病因尚未完全明确,目前实际应用的任何一种治疗方法均不能保证不会复发; 常用的治疗方法包括： 1.氟化钠类药物脱敏法; 2.釉质粘结剂类脱敏法; 3.激光脱敏法;

4.修复治疗法,对反复药物脱敏无效者,可考虑作充填术或冠修复;磨损严重而接近牙髓者,在患者要求或同意下,可作牙髓治疗;

七、牙隐裂

概述

牙隐裂是指牙冠表面非生理性细微裂纹,常不易被发现;牙隐裂的裂纹可深人达到牙本质,有时可引起牙髓感染; 临床表现

1.常见于上颌磨牙,下颌磨牙次之;

2.裂纹常与牙合面窝沟重叠,并向一侧或两侧边缘嵴延伸,使窝沟颜色异常加深;

3.表浅的隐裂常无明显症状,较深者对冷热刺激敏感,或有咬合不适感; 4.牙本质深层的隐裂多有慢性牙髓炎症状;

5.在碘酊或龙胆紫染色后,因染料渗入裂缝,可见一条不易擦除的染色线; 诊断要点

1.当临床上出现不明原因的刺激疼痛时,排除龋病、牙周病,牙面上也探査不到过敏点时,应考虑牙隐裂存在的可能;

2.探针探査窝沟,必要时采用碘酊染色法; 3.咬诊试验呈阳性; 治疗原则及方案

1.调牙合,排除牙合干扰,降低牙尖斜度以减小劈裂力量; 2.建议及时修复缺失牙,否则单独治疗隐裂牙达不到预期效果;

3.当隐裂仅限于牙本质内,可沿裂纹备洞,光固化复合树脂充填,或全冠修复; 4.裂深达牙本质深层,或已引起牙髓感染者,作牙髓治疗;

5.在牙髓治疗过程中,备洞后使裂纹对牙合力的耐受降低,由于咀嚼等原因,极易发生牙裂;在条件允许的情况下,应注意采用带环、全冠修复等避免隐裂

八、牙震荡

概述

牙震荡是指因轻微外力撞击牙,导致牙周膜轻度损伤,常不伴牙体组织的缺损;

临床表现

1.患牙有伸长不适感,常有叩痛及轻微松动;

2.龈缘可有少量出血,

3.牙髓在受伤后常活力测试阴性,数周或数月后恢复,若仍无反应,说明牙髓可能已坏死;

诊断要点

1.外伤史;2.表现;

线片排除牙脱位、牙折;治疗原则及方案

1.患牙休息1-2周,降低咬合；必要时作松牙固定;

定期复査,注意观察牙髓活力情况,若发现有牙髓坏死时,应及时作根管治疗;

九、牙脱位

概述

牙受外力作用而脱离牙槽窝者称为牙脱位;

临床表现

1.牙轻度偏离移位称不全脱位,牙完全离体者称为全脱位;

2.牙脱出常有疼痛、松动和伸长,同时出现咬合障碍;

3.牙嵌入脱位者,临床牙冠变短,切缘或牙合面低于正常;

4.脱位者,可见牙完全离体或仅有少许软组织相连;

5.常伴有牙龈撕裂和牙槽突骨折;

6.时间推移常可发生各种并发症,如牙髓坏死、髓腔变窄、牙根外吸收以及边缘性牙槽突吸收;

诊断要点

1.外伤史;

2.检查可发现各种移位表现;

线检査;

治疗原则及方案治疗原则是保存患牙;

1.部分脱位牙应在局麻下复位,结扎固定4周;术后定期复查;

2.嵌入性脱位牙在复位后2周应作根管治疗;对嵌人性脱位的年轻恒牙,任其自然萌出;

3.完全脱位牙应立即作再植术,术后3-4周应作根管治疗;如果脱位超过2小时就诊,应在体外完成根管治疗术后再行植入;

4.恒牙完全脱位,如就诊迅速或自行复位者,不要轻易拔髓,应定期观察;

十、牙折

概述

牙折是指由于粗暴外力直接撞击或牙在咀嚼时咬到硬物所导致的牙体组织折裂;

临床表现

1.冠折,折裂常限于冠部,可波及亦可不波及牙髓;

2.根折,折裂限于牙根,波及牙髓;

3.根据牙折程度,牙髓可出现暂时性活力丧失,对温度、电刺激不敏感.

4.如有牙髄感染可伴牙髓炎症状,如自发痛等;

5.患牙常有叩痛、松动,牙龈可有撕裂、出血;

诊断要点

1.外伤史;

2.表现;

线片有助于诊断根折,但由于牙折线的走向和X线投照角度的变化,X片不能显示全部病例;

治疗方案与原则

1.治疗原则应尽量保留患牙,恢复牙体外形与功能;对于在治疗过程中保留活髓的患牙,追踪观察牙髓状况的变化;不能保存活髓的,应先行根管治疗;

2.冠折可根据缺损情况进行复合树脂修复术;根折高位根折应尽早固定患牙,促进自然愈合;近颈缘的根折酌情作根管治疗后修复;

3.冠根联合折对于可作根管治疗,又具备桩核冠修复适应证的冠根联合折,可以保留;对于不能保留的冠根联合折可拔除;

第三节牙髓病

一、可复性牙髄炎

概述

可复性牙髄炎是牙髓炎症的早期阶段,在此阶段,牙髓炎症可以得到控制,牙髓可以恢复正常,故称为可复性牙髓炎;

临床表现

1.患牙没有自发痛;

2.受温度刺激时,产生短暂尖锐的疼痛,刺激去除后,疼痛立即消失;

诊断要点

1.临床表现无自发痛,有刺激痛;

2.检査发现深龋或深窝洞,或其他牙体硬组织损害接近牙髓;

3.探诊敏感,无穿髓孔;

4.温度刺激敏感,刺激去除后疼痛消失;,

治疗原则及方案

1.去除刺激,消除炎症;

2.行间接盖髓术,待无症状后充填治疗;

二、急性牙髓炎

概述

急性牙髓炎,又称有症状不可复性牙髓炎,是一种疼痛十分剧烈并且不可恢复的牙髓炎症反应,多为慢性牙髓炎的急性发作;

临床表现

急性牙髓炎临床表现特点是发病急骤,疼痛剧烈;急性牙髄炎的疼痛具有以下特点：

1.自发性和阵发性疼痛;

2.疼痛常在夜间发作;

3.疼痛常不能定位;

4.温度刺激使疼痛加重;

诊断要点

1.典型的疼痛特点;

2.患牙可患有深龋、深牙周袋或其他牙体硬组织的实质缺损,近髓腔或已穿髓;

3.探诊剧烈疼痛;

4.叩诊无明显不适;

5.牙髓活力测试:温度刺激使疼痛加重,刺激去除后疼痛仍持续;电活力测试,早期低于正常,晚期往往高于正常;

治疗原则及方案

1.去除病变牙髓组织,保存患牙;

2.局麻下开髓、拔髓,也可封失活剂后拔髓;根据具体情况选择根管治疗或牙髓塑化治疗;

3.治疗条件受限或因根管形态复杂时,也可考虑作干髓术;

三、慢性牙髓炎

概述

慢性牙髓炎,又称无症状不可复性牙髓炎,多为龋病所致的慢性炎症,也可由急性牙髓炎或其他牙髓损伤转变而来,病程较长,缺乏剧烈的自发性疼痛;

临床表现

1.患牙无剧烈的自发性痛,但可能有较轻微的自发性钝痛;

2.有长期冷热刺激痛病史,去除刺激后疼痛持续较长时间;

3.有轻度咬合痛或叩痛;

4.一般可定位患牙;

线照片检查可见根尖周间隙增宽或硬板模糊;

6.慢性增生性牙髓炎多发生于青少年乳、恒磨牙龋洞穿髓孔较大者,有红色肉芽组织充满龋洞,探时易出血;

诊断要点

1.既往可有自发痛史,或长期冷、热刺激痛,或有咀嚼食物痛;也可无明显自觉症状;

2.没有剧烈的自发疼痛,可有钝痛或胀痛,可以定位;

3.检查有深龋洞、深牙周袋或其他牙体硬组织疾患;

4.探诊可发现穿髓孔,探痛明显;也可无穿髓孔;可发现牙髓息肉;

5.叩诊不适或叩痛;

6.温度测试反应迟钝或敏感;

治疗原则及方案

治疗原则为保存患牙;根据具体情况选择根管治疗、牙髓塑化治疗或干髓术;

四、牙髓坏死

概述

牙髓坏死是指由于牙髓组织的急性或慢性炎症,或者创伤所致血液循环的突然停滞等因素造成的牙髓组织的局部或全部死亡;

临床表现

1.患牙一般无自觉症状;

2.牙冠可变色;

3.局部牙髓坏死者可有不可逆性牙髓炎症状;

诊断要点

1.—般无自觉症状,部分患者可有牙髓炎症状;既往有自发痛史、外伤史、无肿胀史;

2.可査到深龋或充填物,或仅有牙冠颜色改变;

3.探穿髓孔无反应；部分患者探至牙髓深部时有痛感;叩诊轻度不适或无不适;

4.温度或电活力测试均无反应;

5.开放髓腔时可有恶臭;

6.牙龈无根尖来源窦道;

线影像示根尖周组织无明显异常;

治疗原则及方案

1.前牙作根管治疗,年轻恒牙先作根尖诱导成形术,再作根管治疗术;

2.后牙可作根管治疗或塑化治疗;

3.前牙变色可在根管治疗后作牙内漂白,或作贴面、全冠等修复;

第四节根尖周病

一、急性根尖周炎

概述

急性根尖周炎是发生于牙根尖周围的局限性炎症,以剧烈的持续性自发痛和叩痛为特征;可由急性牙髓炎向根尖周组织扩展而来,但更常见的是慢性炎症的急性发作;

临床表现

1.病变早期有咬合痛、浮出感和早接触,但初期用力咬紧患牙可暂时缓解疼痛;

2.病变发展可出现自发性持续性疼痛,患牙浮出和伸长感渐加重,轻叩患牙和用患牙咀嚼均

会引起疼痛;疼痛范围局限,能定位;

3.急性牙槽脓肿形成后,脓液集中的部位不同,所表现的症状各异;

4.急性根尖脓肿有剧烈疼痛,患牙伸长感加重,咬合剧痛,不敢对牙合;患牙根尖部黏膜潮红,扪诊疼痛;

5.骨膜下脓肿有持续性、搏动性跳痛,患牙浮出感、松动,轻触患牙亦感到疼痛;所属淋巴结肿大,压痛;相应颌面部可形成蜂窝织炎而肿胀,患者呈痛苦面容,多伴有白细胞增多,体温升高等全身症状;

6.黏膜下脓肿时局部压力减低,疼痛随之减轻,骨膜下脓肿阶段所表现的症状均有所减轻,但有波动感,破溃后形成龈瘘;

诊断要点

1.病史多有牙髓病史或外伤史或牙髓病治疗史;

2.症状患牙疼痛特征从初期的轻微痛,逐渐发展到自发性持续性剧烈跳痛,从初期的咬紧牙疼痛减轻,逐渐发展到咬合剧烈疼痛甚至不敢咬合;患牙浮起、伸长感明显,疼痛能明确定位;

3.检査可发现患牙龋坏、充填物存在或脱落、牙冠变色等;叩诊疼痛甚至剧痛,患牙有不同程度松动;

4.脓肿形成阶段可见根尖区牙龈红肿,龈颊沟变浅,压痛并有波动感;严重的患者可出现全身症状;

5.除乳牙或年轻恒牙外,牙髓活力检测无反应;

线片显示牙周膜间隙增宽,也可无明显改变,若为慢性根尖炎急性发作者,则可见根尖部牙槽骨破坏的透射影像;

治疗原则及方案

1.消除急性炎症,解除疼痛症状;急性根尖周炎必须及时开放髄腔引流,根尖部骨膜下或粘膜下形成脓肿时须切幵引流;

2.消除病灶,保留患牙;急性症状控制后作根管治疗或塑化治疗;

二、慢性根尖周炎

概述

慢性根尖周炎病程较长,症状较轻,没有明显的疼痛症状;病变类型包括慢性根尖周肉芽肿、慢性根尖周脓肿、慢性根尖囊肿和根尖周致密性骨炎等;

临床表现

1.—般无明显的自觉症状,有的患牙可有咀嚼乏力或不适感;

2.多有牙髓病史、反复肿痛史或牙髓治疗史;

诊断要点

1.既往可有疼痛和肿胀史;

2.无明显自觉症状,可有咀嚼不适;

3.叩诊不适,或轻度叩痛;

4.牙龈或皮肤可有窦道;

5.牙髓活力测试无反应;

线片显示患牙根尖周有不同表现的X线.透射区;不同类型的慢性根尖周炎在X线片上各有特点;

1肉芽肿型:边界清楚,呈圆形或椭圆形透射区;

2脓肿型：边界不清,呈弥散性形态不规则的骨质破坏区;

3囊肿型：边界清楚,透射的囊腔周围有一条阻射的白线;

4致密性骨炎:局限的骨质致密阻射影像;牙龈窦道内插入牙胶尖的X线片可指示通过窦道引流的患牙;

治疗原则及方案

根据根尖周病变的范围及性质决定治疗方案;

1.根尖周病变范围局限,通过根管治疗或塑化治疗保留患牙;

2.根尖周病变范围较大或为根尖囊肿,应该在根管治疗后观察一段时间,如病变扩大,应做根尖手术;

3.根尖病变范围过大,治疗预后不佳,可考虑拔除患牙;

第二章牙周病

第一节 牙龈炎

一、慢性龈缘炎

概述

慢性龈缘炎是指发生于游离龈和龈乳头的慢性炎症,是最为常见的由菌斑所致的牙龈炎,又称边缘性龈炎或单纯性龈炎;

临床表现.

1.―般局限于游离龈和龈乳头,严重时可波及附着龈,较多见于下前牙区;

2.游离龈和龈乳头变为深红或暗红色,边缘变厚,乳头圆钝肥大,质地松软脆弱,缺乏弹性,表面光亮;

3.龈沟可加深达3mm出或更多,探触时易出血;常以刷牙或咬硬物时出血为主诉症状,一般无自发性出血;

4.有刺激因素存在,如菌斑、软垢和牙石最为常见,也可有食物嵌塞或不良修复体等;

5.可有口臭或牙龌痒胀等不适;

诊断要点

1.龈沟加深,但结合上皮附着即龈沟底位置不变,无附着丧失;这是与早期牙周炎区别的主要点;

2.有的患者牙龈表面无明显红肿,但探牙龈沟后有出血,严重者可溢脓或有异味;本病一般无自发出血,应与某些可引起自发出血的血液病或急性坏死溃疡性牙龈炎等鉴别;

3.少数患者因食物嵌塞或不适当的剔牙而引起急性龈乳头炎时,可有明显的自发痛和遇冷

热刺激痛,此时应仔细检査,以免误诊为牙髓炎;

治疗原则及方案

1.本病在消除局部刺激因素后,炎症能明显消退;因此应做洁治术,彻底清除菌斑和牙石；纠正食物嵌塞或不良修复体等;

2.炎症较重时可配合局部药物治疗,可用1-3%过氧化氢液冲洗龈沟,龈沟内上浓碘甘油或碘甘油,必要时可用抗菌类漱口剂含漱;

3.有急性龈乳头炎时应先消炎,如局部冲洗上药,并去除局部刺激因素;

4.进行口腔卫生指导,定期复查和洁治,维持疗效,防止复发;

二、青春期牙龈炎

概述

发生于青春期少年的慢性非特异性牙龈炎,其发病与牙菌斑的刺激及青春期性激素水平的变化有关,女性稍多于男性;.

临床表现

1.患者为青春期少年;

2.局部有刺激因素存在,如菌斑、软垢,萌牙、替牙部位,或有错牙合拥挤及戴各种矫治器等;

3.主要见于前牙,龈缘及龈乳头明显肿胀,乳头常呈球状突起,龈色鲜红或暗红、光亮,质地松软;

4.龈沟可加深形成龈袋,但附着水平无变化;

5.探诊易出血;

6.自觉症状可有刷牙或咬硬物时出血及口臭等;

诊断要点

1.青春期少年,男女均可发生;

2.局部有刺激因素,但无特殊服药史;

3.主要见于前牙龈乳头,以发红、肿胀等炎症表现为主;

4.青春期过后,病变可有所减轻,但若局部刺激不解除,则病变不会消退;

治疗原则及方案

1.首先做洁治术,彻底去除菌斑和牙石的刺激,以尽快消除牙龈炎症;纠正不合适的矫治器、充填物等;

2.炎症较重者可局部药物治疗,如龈袋冲洗及袋内上药;

3.教会患者正确刷牙和控制菌斑的方法,保持良好的口腔卫生,建议定期复査并洁治,防止复发;

4.病程较长且牙龈过度肥大增生,虽经以上治疗仍不消肿者,可考虑做牙龈切除术及牙龈成形术,但术后仍可能复发;

三、妊娠期龈炎

概述

妇女在妊娠期间,因女性激素水平升高,使原有的牙龈慢性炎症加重,有的患者还可形成状似肿瘤的牙龈肥大,称为妊娠期龈瘤或孕瘤实质为炎症性肉芽组织而非肿瘤,分娩后病损可自行减轻或消退;

临床表现

1.自妊娠第2-3个月开始出现牙龈明显炎症,约8个月时达高峰;

2.龈缘和龈乳头明显肿胀、肥大,甚至有溢脓,牙龈呈鲜红或暗红色,质地松软而光亮,探之易出血,前牙区较多见;

3.刷牙及咬硬物时牙龈极易出血,或吮吸时易出血;

4.妊娠期龈瘤常发生于单个牙间乳头,一般在妊娠第3个月后发生,也可较早发生;为迅速增大的扁圆形瘤样病损,直径多在2mm以内,有蒂或无蒂;妊娠期龈瘤较大时常妨碍进食或被咬破而感染;

5.多有菌斑、牙石或不良修复物等局部刺激丙素,患者大多原来有慢性龈炎;

6.分娩1-2个月后,龈炎可自行恢复至妊娠前水平,妊娠期龈瘤可渐缩小;

诊断要点

1.发生于妊娠期妇女,一般口腔卫生较差;

2.可发生于全口牙龈,以牙间乳头处较多见;但孕瘤多发生于单个牙间乳头,颊、舌牙间乳头可同时涉及;

3.牙龈鲜红、松软、易出血;

4.服避孕药期间的妇女可有类似妊娠期龈炎的症状,诊断时应详细询问病史;

治疗原则及方案

1.去除局部刺激因素,如做洁治术等,但动作要轻巧;在妊娠早期及时治疗龈炎,使炎症减轻到最低程度;

2.牙龈肿胀明显、龈袋有分泌物时,可用1—3%过氧化氢液和生理盐水冲洗,袋内尽量不放药,选用安全的含漱剂;

3.尽量用保守疗法,只对一些体积太大而妨碍进食或出血严重的患者,可酌情考虑做简单的手术切除;

4.进行细致的口腔卫生指导;

四、药物性牙龈增生

概述

因长期服用某些药物,如抗癞痫药苯妥英钠、免疫抑制剂环抱素、以及钙通道拮抗剂如确苯地平、维拉帕米等而引起牙龈的纤维性增生和体积肥大;

临床表现

1.有长期服用上述药物的历史;

2.唇颊俩和舌腭侧的龈缘和龈乳头实质性肥厚,乳头常呈球状或结节状突起并互相靠近或相连,严重时附着龈也明显增厚;增生的牙龈可部分或全部覆盖牙冠,甚至将牙齿挤压移位;

3.增生的牙龈质地坚韧略有弹性,呈淡红色,探之不易出血;

4.长期的牙龈形态改变,使局部失去自洁作用,菌斑、牙石堆积,可伴发牙龈炎症;

诊断要点

1.有长期服用上述药物的历史;应与无服药历史的牙龈纤维瘤病等鉴别,后者有时可有家族史;

2.牙龈呈实质性、坚韧、色粉,也可伴发明显的炎症;

治疗原则及方案

1.最根本的治疗是与内科医师协商更换其他药物,或与其他药物交替使用以减轻本病;

2.去除一切局部刺激因素,如做洁治术、调牙合或修改不良修复体等;

3.对于增生严重并影响美观和口腔自洁作用的病例,可在炎症控制后做牙龈切除术和牙龈成形术,恢复牙龈的生理外形;

4.需长期服用苯妥英钠、硝苯地平、环孢菌素等药的患者,开始服药前和服药后应定期做口腔检査,清除局部致病因素,以预防发生本病和防止复发;

第二节牙周炎

牙周炎是一组由牙龈炎症扩展、波及到深部的牙周组织,造成支持组织破坏的疾病,其实质为慢性感染性疾病;因其致病菌、宿主反应、进展速度、对治疗的反应等方面的不同,可分为不同类型;牙周专科医生在详尽检査的基础上,应告知患者其疾病的程度及性质、可供选择的治疗方案、预期疗效、可能发生的并发症,以及患者本人在治疗过程中的重要作用;应讲清如不治疗会使牙周支持组织继续破坏,最终导致失牙;患者在此基础上作出知情选择,并进行良好的配合;在不具备牙周治疗条件时,口腔科医师应告知患者有牙周病,建议其到

有条件的医疗机构去进行治疗;

一、慢性牙周炎

概述

慢性牙周炎是牙周炎中最常见的类型;主要发生在成年人,但也可发生于儿童的乳牙列或青少年;通常病程进展缓慢,但也可发生快速进展;牙周炎的主要特征是:有牙周袋形成和牙槽骨吸收,导致牙周支持组织的破坏;

临床表现

1.有牙周袋形成,袋底在釉牙骨质界的根方,即已有牙周附着丧失,有别于因牙龈肥大所致的假性牙周袋;

2.牙龈有不同程度的炎症表现,红肿、探诊出血、可有溢脓;炎症程度一般与牙石、菌斑的量一致;

线片显示有不同程度的骨吸收,呈水平型或垂直型吸收;

4.多根牙的分叉区受累严重时,两个或多个分叉区可相通;

5.重度牙周炎可以发生患牙松动或病理移位;

6.牙周炎一般涉及多颗牙齿甚至全口牙,可分为局限型和广泛型;

7.根据牙周组织破坏的程度,可分为轻、中、重度;同一患者口腔内可同时存在不同程度的患牙,甚至可有健康或患牙龈炎的牙齿;应针对不同病情分别制定治疗计划;

8.可存在原发性或继发性咬合创伤;

诊断要点

1.探诊深度3mm,有附着丧失1mm;

2.牙周袋表面牙银有红肿或探诊后有出血;

线片示牙槽骨高度降低;

治疗原则及方案

1.牙周治疗的总体目标是消除菌斑微生物及其他促进因索,消除炎症,控制牙周炎进展并防止复发；建立功能良好、舒适而美观的牙列；在有条件时争取牙周组织的新附着;

2.在全面检査和诊断的基础上,针对不同病情的患牙制定有针对性的全面治疗计划,包括可保留的牙齿、应拔除的牙、可能施行的手术、修复问题等;在治疗过程中,治疗计划可能进行必要的修改和凋整;

3.牙周炎的治疗是一项系统工程,应按一定顺序分阶段进行,主要包括基础治疗、手术治疗、维护期治疗;其中基础治疗是对每位牙周炎患者都应该实施的;

4.应指导患者控制菌斑,正确使用适合患者本人的方法;进行龈上洁治和龈下刮治,去除牙石和菌斑;去除其他局部致病因素,如充填体或修复体的悬突及不良外形；充填龋齿；消除食物嵌塞；凋整咬合等;对洁治、刮治反应不佳或有急性炎症如牙周脓肿时,可用抗菌制剂作为辅助;发现影响牙周炎治疗进程的全身危险因素,例如糖尿病、吸烟、免疫功能低下、长期用药情况等,必要时可请内科医师会诊;基础治疗结束后仍需复查和进行必要的复治;若牙周病情未能控制,或有其他手术指征,应考虑进行牙周手术;在没有条件进行牙周系统治疗的情况下,医师应告知患者其牙周病情,并建议其到有条件的医疗机构进行治疗;

第三章儿童口腔病

第一节牙的发育异常

一、萌出异常

一萌出过早

概述

牙齿萌出过早又称早萌,是指牙齿萌出的时间超前于正常萌出的时间,而且萌出牙齿的牙根发育不足根长的1/3;早萌有乳牙早萌和恒牙早萌

临床表现

1.乳牙早萌

多见下颌中切牙,偶见上颌切牙或第一乳磨牙;多数是正常牙,也有是多生牙;多数没有牙根,且只与粘膜连接而无牙槽骨支持,极度松动;乳牙釉质、牙本质菲薄,并钙化不良;

2.恒牙早萌

多见于前磨牙,下颌多于上颌;牙根发育不足,极度松动;常伴有釉质钙化不良或发育不全现象;

诊断要点

1.牙齿萌出时间明显超前于正常萌出时间;

2.患牙不同程度的松动

3.偶有釉质发育不全现象;

线片检查恒牙牙根发育仅为根长的1-2mm;

治疗原则及方案

1.乳牙早萌

I度松动者,为了避免吮乳时脱落或自行脱落吸人呼吸道,应及时拔除;松动不明显者,可予以严密观察;当吮乳时,因早萌的下切牙磨擦舌系带,造成舌系带处创伤性溃疡,可暂停哺乳,改为汤匙喂乳,调磨早萌下切牙的切缘,使溃疡自愈;

2.恒牙早萌

1早萌恒牙松动不明显,可不作处理予以观察;

2拔除相应的残根、残冠等,先行乳牙及有根尖周病的邻牙治疗,有助于早萌恒牙继续发育;

3应对早萌牙进行局部涂氟,预防龋病发生;

二萌出过迟

概述

牙齿萌出过迟又称迟萌,是牙齿萌出时间显着晚于正常萌出时间;全部乳、恒牙或个别牙均可发生;

临床表现

1.乳牙迟萌

多数乳牙或全口乳牙萌出过迟多与儿童全身因素有关;例如佝偻病、甲状腺功能低下以及营养不良等;佝偻病患者的乳牙可迟14、15个月才萌出,而且萌出的乳牙常伴有釉质、牙

本质发育异常;

2.恒牙迟萌

1个别恒牙迟萌常见于上颌恒中切牙、恒尖牙或恒前磨牙;这是因为乳切牙过早脱落,儿童习惯用牙龈咀嚼,局部牙龈角化增生,坚韧肥厚,使恒切牙萌出困难所致;若乳尖牙或乳磨牙过早脱落,邻牙移位,间隙缩小,可使恒尖牙、前磨牙萌出困难或萌出过迟,此外,还需考虑恒牙冠、根的发育状况、牙胚的长轴方向以及是否有多生牙、牙瘤等周围阻力;

2多数恒牙迟萌则需考虑遗传因索和儿童机体状况;例如,先天性甲状腺分泌缺乏,可引起发育迟缓、全身性水肿、牙齿萌出过迟和错牙合畸形等;

诊断要点

1.牙齿萌出时间明显晚于正常萌出时间;

线片检査恒牙牙胚的发育状况、牙轴方向、周围阻力及间隙大小等;

治疗原则及方案

1.恒牙迟萌

1因坚韧的龈组织阻碍恒中切牙萌出过迟者,可在局麻下施行助萌术,即切除切缘部位增厚的龈组织,暴露整个切缘,助其萌出;在行助萌术前,需由X线片了解该牙的牙根发育状况及是否弯曲,牙冠形态和牙轴方向等,若有异常,或存在其他障碍,助萌术后牙齿也难以萌出;

2由于多生牙、牙瘤、囊肿等阻碍牙齿萌出者,需拔除萌出的或埋伏的多生牙及手术摘除牙瘤等;与全身疾病有关的,应査明原因,进行治疗;

2.乳牙迟萌查明原因,针对全身性疾病进行治疗,促进乳牙萌出;

三异位萌出

概念

异位萌出是指恒牙在萌出过程中未在牙列的正常位置萌出,多发生在上颌第一恒磨牙和上颌恒尖牙,其次是下颌侧切牙和第一恒磨牙;有可逆性异位萌出和不可逆性异位萌出;可逆性异位萌出的恒牙可随患儿颌骨生长发育自行调整其位置;不可逆性异位萌出常因颌骨较小,特别是上颌结节发育不足或恒牙萌出角度异常受阻而难以萌出;

临床表现

1.第一恒磨牙异位萌出

远中边缘嵴已萌出,而近中边缘嵴被阻生在第二乳磨牙的远中牙颈以下,并使牙冠倾斜;X线片显示第二乳磨牙远中根近牙颈部位的根面有弧形的非典型性吸收区,第一恒磨牙近中牙尖边缘与吸收区重叠;

2.恒尖牙异位萌出

1上颌恒尖牙唇侧异位萌出;有时该异位萌出牙可与第一前磨牙或侧切牙相重叠;

2当上颌中切牙过早缺失后,尖牙可越过侧切牙,向前移位到中切牙位置萌出;恒尖牙亦可横位、斜位埋藏于颌骨内;

诊断要点

1.牙齿萌出于正常牙列之外;

2.牙齿移位萌出在牙列中的其他牙位上;

线片检査第二乳磨牙远中颈部或远中根有被吸收现象;

治疗原则及方案

1.第一恒磨牙异位萌出

1早期发现可以不处理,临床追踪观察是否可自行调整萌出位置;

2铜丝分离法,8岁以后萌出的近中倾斜位的第一恒磨牙,因其与第二乳磨牙远中紧密接触,可用铜丝给两牙作结扎分离;待两牙接触松解,出现间隙,可去除铜丝,由对牙合之咬合压力,促其自行调整萌出;

3截冠法,当下颌第二乳磨牙远中根被完全吸收,而近中根完好时,在近中根作根管充填后,截除远中部分牙冠,并用金属冠修复剩余牙冠;

四畸形结节,

概述

是指发生在上颌第一乳磨牙颊侧颈部的结节状突起,及发生在上颌第二乳磨牙近中舌侧的结节状突起,前者称上颌第一乳磨牙颊侧畸形结节,后者称上颌第二乳磨牙舌侧畸形结节;

临床表现

1.上颌第一乳磨牙颊侧畸形结节

畸形结节位于颊侧近颈部,呈结节状或呈圆锥状突起;有的上颌第二乳磨牙也发生颊侧畸形结节;有的下颌乳磨牙或下颌恒磨牙也可发生颊面结节状突起;一般无明显症状表现;

2.上颌第二乳磨牙舌侧畸形结节

1畸形结节位于近中舌尖的舌侧,呈结节状或尖状突起;绝大多数为左右侧同名牙对称性发生;

2有的上颌第一乳磨牙也可发生舌侧畸形结节;

3有的上颌第一恒磨牙也可发生舌侧畸形结节,多数也为左右侧同名牙对称性发生;上颌第二磨牙无舌侧畸形结节者,第一磨磨牙也可能发生此类结节;一般无明显症状表现,但尖高沟深者,也能发生龋病和牙髓病;

诊断要点

乳磨牙颊面或舌面出现结节状或尖状突起;

治疗原则及方案

1. 畸形结节不妨碍咬合,可不予处理;

2.畸形结节的尖状突起妨碍咬合可进行调磨;

3.沟深者可进行窝沟封闭、预防性充填以预防龋病发生,如已发生龋病,则需及时充填修复;

二、数目异常

一多生牙

概述

多生牙是指超过正常牙数以外的牙齿;

临床表现

1.可在牙列中多生一个或几个牙;

2.多见于混合牙列和恒牙列,较少见于乳牙列;

3.好发于上颌中切牙之间,其次是第三磨牙之后,称第四磨牙;多生牙多见于前牙区,有碍美观;

4.多生牙的形态,多呈较小的圆锥形、圆柱形、三角棱形,其次为结节形、数个尖融合形,也有与正常牙相似的形态;

5.多生牙有萌出于口腔内的,也有埋伏于颌骨内的,后者常呈现牙轴异常;

6.多生牙可位于牙列中,也可在牙列的唇颊侧或舌腭侧,甚至有位于鼻腔、上颌窦内,而出现相应部位的症状;

7.多生牙可影响正常恒牙的发育和萌出,如迟萌,出现牙间间隙、牙齿移位、扭转等;

8.多生牙可出现与正常牙融合、含牙囊肿或致邻牙牙根吸收;

诊断要点

依据牙齿数目、形态和位臵等作出诊断,并经X线片予以确诊;

1.超过正常牙数以外的、形态异常的牙齿;

2.摄取X线片,必要时还需摄取全口曲面断层或多生牙定位片确定多生数目和在颌骨内的位置;

3.埋伏于颌骨内的多生牙在X线片常呈牙轴和形态异常;

治疗原则及方案

为减少多生牙对恒牙或恒牙列的影响,应尽早发现,及时处理;

1.萌出的多生牙应及时拔除;

2.埋伏的多生牙,若无不良影响可不处理;如需拔除,手术必须仔细小心,勿损伤正在发育的邻牙牙根;必要时,需等邻牙牙根发育完成后再拔除;

3.若多生牙致邻牙牙根吸收或弯曲畸形,可拔除后者而保留多生牙,代替该邻牙;

二先天性缺牙

概念

先天性缺牙是指先天的牙齿数目不足;有个别或部分牙齿先天缺失和先天性无牙症;先天性无牙症是先天大部分牙齿缺失或无牙,常是外胚叶发育不全综合征的一种表现;

临床表现

1. 个别或部分牙齿先天缺失

1牙齿缺失的数目和位置可不一;缺失牙数以2颗多见,其次是1颗,5颗以上少见;

2可发生在乳牙列或恒牙列;恒牙列先天缺失牙多见的是上颌侧切牙、下颌第二前磨牙.乳牙列先天性缺失牙较少见,有见于上颌侧切牙,下颌侧切牙和尖牙;先天性无牙症此症与属遗传性疾病的外胚叶发育不全综合征有关,表现为牙齿先天缺失、毛发稀疏和皮肤异常等,有无汗型和有汗型两类;

3乳牙和恒牙均可发生,缺失牙数不等,或全部缺失,或仅有为数不多的几残存牙齿的牙体小,

呈圆锥形,牙间距离稀疏;

4无牙部位无牙槽嵴;毛发和眉毛纤细、色浅、稀疏;无汗或少汗,不能耐受高温;皮肤干燥而多皱纹,尤在眼周围皮肤;指甲发育不良、缺失或变厚;患儿发育迟缓、矮小、前额部和眶上部隆凸而鼻梁下陷,上唇突出,耳廓畸形;

治疗方案和原则

1.可做活动性义齿修复体修复缺失的牙齿,以恢复咀嚼功能,促进颌面骨骼和肌肉的发育;活动性义齿修复体必须随患儿颌骨的生长发育和年龄的增长而不断更新;

2.儿童患者不宜采用种植体修复;

第二节龋病

一、乳牙龋病

概述

乳牙龋病具有发病早、患龋率高和龋蚀进展急速等特点;因其与患病的有关因索和临床表现而获有特殊的名称及分类;临床除行牙体修复等必要的治疗措施外,亦应选用各种预防措施,两者均为乳牙龋病的临床重要内容;

临床表现

1.可见多个牙、多个牙面同时患龋;

2.龋损范围广;除牙合面、邻面外,唇面和舌面等光滑面及牙颈部亦易患龋;

3.龋蚀进展快,多为湿性龋;

4.自觉症状不明显,临床常见已并发成牙髓病或根尖周病而就诊;

5.牙位和牙面发生龋病与年龄有关-：

11-2岁易发于上颌之乳中切牙和乳侧切牙的唇面和邻面;

23-4岁易发于乳磨牙之袷面、窝沟;

34-5岁易发于乳磨牙之邻面;

诊断要点

1.四度诊断标准

1I度龋:牙釉质表面之浅龋;用探针探触,有表面粗糙、卡住或龋窝洞感,深度约在1mm内;

2II度龋：为牙本质浅龋,探及软化牙本质,深度约2mm左右;病变未涉及牙髓组织,无牙髓病症状;

3III度龋:牙本质深龋;肉眼可见露髓或无明显穿髓点;有牙髓病症状或牙变色;

4IV度龋：龋坏致牙冠组织破坏,成残根、残冠状;

2.停止性龋乳牙牙冠虽因龋病而致崩溃,损坏范围亦广,但牙髓组织正常,无牙髓病症状;牙体缺损表面较硬,牙本质呈暗褐色而光滑;

3.环状龋乳前牙唇面、邻面连接成卷脱状围绕牙冠的广泛性环形龋,龋损位于牙冠之颈1/3或扩及冠中1/3;

4.猛性龋包含涉及下颌前牙区在内的绝大多数牙在短期内快速、广泛地患龋;若龋病导致多数牙成残冠、残根,又有重症龋之称;

5.奶瓶龋因长期用奶瓶人工喂养所致上颌乳切牙唇舌面和乳磨牙牙合面患有早发、急性、广泛的龋;

治疗原则及方案

1.乳前牙的修复

(1) 单面或复面龋洞：可选用复合树脂或玻璃离子粘固剂作充填修复;

(2) 龋损范围广、切角和切端有缺损:可用复合树脂冠成形术作修复治疗;

2. 乳磨牙的修复

1单面龋洞:选用复合树脂、玻璃离子粘固剂或银汞合金充填修复;

2复合面龋洞：除可用复合树脂、玻璃离子粘固剂或银汞合金充填修复外,尚可选用银合金金属或复合树脂作嵌体修复;

3多面龋、龋损广、牙冠缺损多:选用金属成品冠修复;

3.乳牙深龋的治疗

1无牙髓病症状,接近露髓的深龋,尽可能用深龋再矿化治疗后修复;

2无牙髓病症状,去除黼组织时露髓,作活髓切断术后修复;

4.乳牙龋病的抑制

1就患儿之患龋现状和龋病活跃性检测结果作分析、归类;

2无龋、停止性龋等或龋病活跃性弱者：行口腔卫生教育、刷牙指导、定期检査、局部应

用氟化物和窝沟封闭剂;

3患龋严重、龋病活跃性强者:行口腔卫生教育、结合菌斑染色强化刷牙指导、饮食及其习惯的指导、每3-6个月定期检査、局部应用氟化物和窝沟封闭剂、修复治疗时考虑抑制继发龋发生的措施;

二、年轻恒牙龋病

概述

初萌出之年轻恒牙在化学反应活跃性方面近似乳牙,在趋向成熟时,其化学反应性介于乳牙与成熟恒牙之间；萌出过程中,部分龈瓣覆盖于牙冠,菌斑更易滞留；故年轻恒牙亦具易患龋、早忠龋的特点;尤其第一恒磨牙在牙列的生长发育中起有较关键的作用,而其患龋早、患龋率高;临床应重视儿童时期对年轻恒牙龋病的防治;

临床表现

1.儿童时期年轻恒牙龋多见于第一恒磨牙的牙合面,尤以下颌第一恒磨牙多发,其次为上颌中切牙之邻面;

2.乳牙患龋多和严重者,年轻恒牙易早患龋,第一恒磨牙的邻面、颊面亦易患;

3.龋蚀多为急性、湿性,易演变为牙髓病、根尖周病;

4.深龋近牙髓时,可对冷刺激过敏;

5.牙合面龋蚀范围广,窝洞周边所残留之极少牙体组织被折去后,经咀嚼、磨擦等,可见演变成平坦的停止性龋;

诊断要点

1.对萌出途中,覆有部分龈瓣的低位年轻恒牙,较难分辨其所患的白垩色浅龋,需局部清洁后仔细检査;

2.用探针检査釉质表面浅龋时,应仔细探査有无粗糙或小点隙窝洞;

3.必要时可用X线片检査龋蚀之范围及其与牙髓腔之关系、确认有无根尖周病变等;

4.对临床检査难以确诊之邻面龋,必要时亦可作X线片检査;

5.冷热诊和电活力测定虽能检査深龋的牙髓活力状态,但因年轻恒牙牙髓及其神经组织尚在发育中,儿童又常难确切表达反应,对结果应予以分析参考;

6.去龋治疗中牙髓敏感度的表现亦为检测牙髓活力和排除深龋有无并发牙髓坏死等诊断参考之一;

治疗原则及方案

1.前牙的修复多用复合树脂充填修复;龋损范围广或涉及切角、切端者可用复合树脂冠成形术;

2.磨牙的修复可选用复合树脂或银汞合金充填修复、金合金嵌体修复;

3.萌出中未全外露之龋洞可暂用玻璃离子粘固剂等作无创伤性修复治疗,待全萌出、牙龈缘退缩后再作修复;必要时可切除牙合面所覆之龈瓣,再作窝洞的修复;

4.早期龋的处理及抑制对白垩色斑样早期龋可在局部作氟化物再矿化处理、观察;对易患龋的点隙窝沟,及时用窝沟封闭剂抑制、预防龋的发生;

第三节牙髄病

一、乳牙牙髓病

(一） 急性牙髓炎

概述

乳牙急性牙髓炎是指发生在乳牙牙髓组织中的急性炎症;多发生在受过意外创伤和最近进行过牙体手术的牙齿;来源于龋病的急性牙髓炎则多是慢性牙髓炎急性发作;

临床表现

1.在患牙未受到任何外界刺激的情况下发生疼痛是急性牙髓炎的重要症状;患儿常在玩耍或睡觉时疼痛,有时可以在熟睡中痛醒;

2．冷热温度刺激可诱发疼痛或使疼痛加重,但乳牙对温度刺激的反应不如成人恒牙牙髓炎强烈;

3.探查龋洞底较为敏感,如探到穿髓孔时即感到疼痛,有的可见少量脓液或血液自穿髓孔中溢出,溢出后疼痛缓解;

4.慢性牙髓炎急性发作的患牙,炎症已持续较长寸间,多有叩诊疼痛;

5．X线片显示根尖周正常,有的可见牙周膜间隙增宽、硬骨板破损等现象;

诊断要点

1.患牙出现较剧烈的、影响患儿睡眠的自发痛;

2.冷热温度刺激可引起或加重疼痛;

3.患牙曾有外伤史或有龋病、充填物;

4.患儿疼痛侧有多个可疑患牙时,应逐一检査,明确急性炎症的患牙,以立即解除疼痛;

治疗原则及方案

1.去除龋病腐质或充填物,扩大穿髓孔,建立髄腔引流,丁香油棉球安抚镇痛;

2.待急性炎症消退后行牙髓治疗;乳牙牙髓病治疗原则应力求简便有效,以达到消除感染和炎症的目的,尽力将患牙保存到替换时期;

二慢性牙髓炎

概述

乳牙慢性牙髓炎是指发生在乳牙牙髓组织中的慢性炎症,多因龋病和急性牙髓炎演变所致;

慢性牙髓炎可根据穿髓与否分为两类,未穿髓者称慢性闭锁性牙髓炎,穿髓者称慢性开放性牙髓炎;慢性开放性牙髓炎又分为慢性溃疡性牙髓炎和慢性增生性牙髓炎;

临床表现

1.多数患牙疼痛轻微,甚至无明显症状;有疼痛者表明牙髄已有炎症,反之,牙髄已有炎症者不一定都有症状;

2.冷热温度刺激、食物碎片嵌入龋洞时可引起疼痛;

3.龋穿髓,探査穿髓孔时感觉疼痛;

4.慢性增生性牙髓炎的患牙,可见增生的牙髓息肉突出穿髓孔,充满

整个X线片显示根尖周正常,或显示牙周膜间隙增宽、硬骨板破损等异常现象;

诊断要点

1.患牙疼痛和有温度刺激症状;

2.患牙有深龋,已穿髓,牙髓仍有活力,是慢性溃疡性牙髓炎的特征;

3.患牙有深龋,已穿髓,穿髓孔较大,龋洞内有增生的牙髓息肉,是慢性增生性牙髄炎的特征;

4．深龋未穿髓的慢性牙髓炎须与深龋鉴别,深龋仅有激发痛,并且在刺激去除后疼痛即可消失;

治疗原则及方案行活髓切断术或失活后断髓术;由于儿童患者对病史叙述不清,对检査的反应表达不准确以及对温度、电活力试验等反应欠敏感,常难以确定牙髓的状态,故治疗中在不易保存生活牙髓的情况下,尚应重视保存患牙;

二、年轻恒牙牙髓病

一可复性牙髓炎

概述

年轻恒牙可复性牙髓炎是指病变较轻的,主要表现为血管扩张和充血的牙髓炎;此类炎症的牙髓在彻底去除病原刺激因素,并经适当治疗后即可恢复正常状态;

临床表现

1.当患牙受冷、热、甜、酸等刺激时,即出现短暂、尖锐疼痛,对冷剌激更敏感;2.当去除刺激后,疼痛随即消失;

3.有深龋,去净龋坏组织无穿髓孔,或前牙外伤冠折近髓,髓角透红;

诊断要点

1.患牙对温度刺激,尤其对冷刺激敏感和反应迅速;

2.无自发痛史;

3.检查可见引起牙髓病变的龋病、牙齿外伤等牙体病损;

4.有时与深龋难以区别,但经治疗均可保存全部生活牙髓;

治疗原则及方案

去除病原刺激,消除炎症;当刺激因素被消除后,牙髓的炎症得到控制,机体修复能力得以充分发挥,牙髓组织逐渐恢复正常;在去除龋坏组织后,洞底覆盖盖髓剂,用氧化锌丁香油糊剂暂时封闭窝洞,观察2周后无症状可更换永久充填材料;

(二） 不可复性牙髓炎

概述

年轻恒牙不可复性牙髓炎是指牙髓组织较为严重的炎症病变;包括急性牙髓炎和慢性牙髓炎;源于龋病的急性牙髓炎多是慢性牙髓炎急性发作;慢性牙髓炎有慢性闭锁性牙髓炎、慢性溃疡性牙髓炎和慢性增生性牙髓炎;

临床表现

1.急性牙髓炎

1自发性疼痛是年轻恒牙急性牙髓炎的重要症状,早期,疼痛持续时间较短,缓解时间较长；

晚期,疼痛持续时间延长,缓解时间缩短;冷热剌激更敏感;当去除刺激后,疼痛随即消失;夜间疼痛时患儿不能很好人睡,或从熟睡中痛醒;

2冷热温度刺激可诱发疼痛或使疼痛加重,但年轻恒牙对温度刺激的反应不如成人恒牙牙髓炎强烈;

3探查龋洞底较为敏感,如探到穿髓孔时即感到疼痛,有的可见从穿髓孔处溢出少量脓液和血液,溢出后疼痛缓解;

4慢性牙髓炎急性发作者,炎症已持续相当长时间,多数对叩诊敏感;X线片显示根尖周正常;随着病变范围的扩展,有的可见根尖周膜腔增宽、硬骨板破损或骨小梁致密等异常现象;

2．慢性牙髓炎

1疼痛症状轻重不一,一般不发生剧烈的自发性疼痛,多数患牙症状轻微,甚至无明显症状;

2有的有冷热刺激痛或有较长期的冷热剌激痛,去除刺激后常持续一段时间;

3深龋穿髓,探查穿髓孔时感觉疼痛或有少量血液溢出为慢性溃疡性牙髓炎;深龋穿髓,牙髓暴露,增生的牙髓息肉突出穿髓孔,或充满于龋洞内为慢性增生性牙髓炎;深龋未穿髓而有不定时的自发性隐痛者为慢性闭锁性牙髓炎;由于年轻恒牙牙体组织较薄,矿化度较低,龋病进展快,易穿通髓室波及牙髓,故慢性闭锁性牙髓炎临床较为少见;

4叩诊时可感轻度不适或疼痛;

5X线片可见根尖周硬骨板破损、根尖周膜腔增宽或骨小梁致密等现象;

诊断要点

1.患牙有无自发性疼痛和温度刺激症状;

2.患牙有无深龋或其他牙体硬组织疾患,深龋是否穿髓,穿髓者有无探痛,未穿髓者探触洞底是否敏感;

3.当检查龋洞中的牙髓息肉时,需注意与牙龈息肉和牙周膜息肉鉴别;鉴别时,用探针探査息肉蒂部判断其来源即可,或摄取X线片以辅助诊断;

4.慢性闭锁性牙髓炎需与深龋鉴别,深龋无自发痛,仅有冷热温度刺激性疼痛,并且当刺激去除之后疼痛可立即消除;

治疗原则及方案

1.急性牙髓炎去除龋病腐质,扩大穿髄孔,建立髓腔引流,丁香油棉球安抚镇痛;待急性炎症消退后,行牙髓摘除术或根尖诱导成形术;

2.慢性牙髓炎

1症状轻微或无明显症状的早期,局部性牙髓炎行活髓切断术;

2症状较重或疼痛持续时间较长的晚期、全部性牙髓炎行牙髓摘除术或根尖诱导成形术;

3当慢性闭锁性牙髓炎与深龋难以鉴别时,应尽可能的保护牙髓,即于洞底覆盖氢氧化钙制剂,氧化锌丁香油糊剂密封窝洞,观察2周后,如无症状,去除上层氧化锌丁香油糊剂,加磷酸锌粘固剂垫底,永久充填;保存全部牙髓活力,预后是良好的;

年轻恒牙牙髓组织与牙齿的营养、感觉及其发育有密切关系;牙齿萌出后,牙根的继续发育有赖于牙髓的作用;因此,治疗原则是尽力保存活髓组织,如不能保存全部活髓,也应保存根部活髓;如不能保存根部活髓,也应保存牙齿;故年轻恒牙牙髓治疗应尽力选择盖髓术或活髓切断术;

第四节根尖周病

一、乳牙根尖周病

概述

乳牙根尖周病是指发生在乳牙根尖周围或根分叉部位的牙骨质、牙周膜和牙槽骨等组织的炎症性疾病;乳牙根尖周病绝大多数是由牙髓病或牙髓感染发展而来,通过根管治疗可治愈;由于乳磨牙髓室底根分歧处硬组织薄,副根管多,牙髓感染易通过髓室底扩散,因此乳磨牙根尖周炎症常发生在根分叉下方的根周组织内;

(一） 乳牙急性根尖周炎

临床表现

1.乳牙急性根尖周炎多为慢性根尖周炎的急性发作,即当引流不畅,根尖周组织破坏严重而机体抵抗力较差时可致急性炎症的发作;

2.遭受外力的创伤,以及牙髓治疗过程中药物或充填材料使用不当等可导致急性根尖周炎症;有较剧烈的自发性疼痛,咀嚼痛和咬合痛;

3.穿通患牙髓腔,常见穿髓孔溢血或溢脓;

4.患牙松动并有叩痛;若脓液从龈沟排出,则加剧患牙松动;

5.根尖部或根分歧部的牙龈红肿;

6.颌面部肿胀,相关淋巴结肿大,并伴有全身发热等;

线片检查若见患牙根尖部和根分叉部有牙槽骨破坏,则为慢性根尖周炎急性发作的表现;

诊断要点

1.患牙有无自发性疼痛、咀嚼痛、咬合痛;

2.患牙穿髓孔有无溢脓、溢血;

3.患牙松动和叩痛;

4.患牙局部牙龈有无肿胀;

5.颌面部有无肿胀、局部淋巴结是否肿痛等;

治疗原则及方案

1.建立髓腔的根管引流;

2.切开排脓,已形成粘膜下脓肿者需在牙龈肿胀部位作局部切开排脓;

3.抗菌药物的全身治疗;

(二） 乳牙慢性根尖周炎

临床表现

1.多无明显的疼痛症状,有时感咀嚼痛、咬合痛;

2.患牙有深龋,或有外伤史、充填史;

3.牙冠变色,失去光泽;

4.有的患牙出现牙龈痿管,瘘管有时溢脓,有时闭合;当根尖周脓液压力大时,闭合的瘘管可再度开放,使患牙有牙龈反复肿胀、反复溢脓的病史;瘘管口大多位于患牙根尖部或根分歧

部的唇、颊侧牙龈表面,也有的瘘管口远离于患牙;

5．X线片可见,根尖部和根分歧部牙周硬骨板破损和牙槽骨的破坏;

诊断要点

1.患牙有无咀嚼痛、咬合痛;

2．牙有无深龋、外伤史、充填修复史;

3．牙有无牙龈瘘管,有无牙龈反复肿胀、反复溢脓史;

线片检查根尖部和根分叉部是否出现牙槽骨破坏病变;

治疗原则及方案

乳牙慢性根尖周炎的治疗方案为根管治疗术;治疗原则是通过根管预备和药物消毒,去除根管内感染物质,并用可吸收的材料充填根管,以促进根尖周病愈合;

二、年轻恒牙根尖周病

概述

年轻恒牙根尖周病是指发生在年轻恒牙根尖周组织,包括根尖周膜、牙槽骨和牙骨质的炎症性疾病;年轻恒牙根尖周病多因龋病、牙外伤和牙发育异常等所致牙髓感染;多为髓炎症或坏死的继发病,感染可经宽阔的根尖孔引起根尖周组织的炎症或病变;若病源刺激强,机体抵抗力弱,局部引流不畅,则可能很快发展为急性根尖周炎;反之,急性炎症又可转为慢性炎症;其中,由于机体抵抗力较强,根尖周组织长时间受到轻微刺激而表现出的根尖周骨小梁密度增大,为年轻恒牙根尖周致密性骨炎;此外,由于年轻恒牙根尖孔粗大,牙髓和根尖周组织疏松,血液丰富,一旦发生炎症,感染易于扩散,如果治疗及时,炎症也易控制和恢复;

(一） 年轻恒牙急性根尖周炎

临床表现

1.有能明确指出患牙部位的自发性疼痛或剧烈的持续的自发性跳痛;

2.有咬合痛,初期感患牙伸长或浮出,咬紧患牙可使疼痛暂时缓解,随着炎症发展,咬着患牙反可使疼痛加重;

3.患牙松动、叩痛明显;

4.根尖部牙龈充血、肿胀、触痛或出现波动感;

5.患牙有深龋、牙齿发育异常等牙体缺损,或有外伤史、充填修复史等;若穿通髓室,穿髓孔溢脓、溢血;

6.牙冠变色,失去光泽;

7.温度试验、电活力试验均无反应,牙髓失去活力;

8.患牙相应面颊部软组织呈反应性水肿,有的肿胀较重,例如,上颌前牙急性根尖周炎可引起上唇肿胀;下颌切牙可引起下唇、颏部肿胀;下颌后牙可引起颊部或颌下部肿胀等;所属淋巴结肿大,触痛;

9.全身感不舒适,体温升高;

线片检査若见根尖周有牙槽骨破坏的透射阴影为慢性根尖周炎急性发作的影像;

诊断要点

1.患牙的疼痛性质,持续时间,能否定位,有无伸长感和咬合痛等;

2.患牙对探诊、叩诊、触诊等反应;

3.患牙有无龋洞或修复体,有无牙体缺损或折裂;

4.牙髓有无活力,牙冠色泽是否改变;

5.牙龈有无充血、肿胀;

6.颌面部有无肿胀,局部淋巴结是否肿痛;

对于年轻恒牙,由于牙髓活力较强,常常见到牙冠色泽未变,牙髓还有活力,而出现牙龈或颌面部肿胀的情况;

治疗原则及方案

1.建立根管引流;

2.切开排脓,已形成粘膜下脓肿者需在牙龈肿胀部位作局部切开排脓;

3.抗生素等控制感染的全身治疗;

二年轻恒牙慢性根尖周炎

临床表现

1.患牙多无自觉症状,有时感咀嚼无力或咬合不舒适;

2.患牙有深龋、牙齿发育异常或其他牙体组织缺损,或有充填修复史、牙齿外伤史等;

3.牙冠变色,失去光泽;

4．温度试验、电活力试验均无反应,牙髓失去活力;

5．有的患牙出现牙龈瘘管,大多数瘘管口位于根尖部的唇、颊侧牙龈表面,也有的位于舌、腭侧牙龈处,偶尔可见远离患牙;有的患牙出现皮肤瘘管,例如,儿童下颌切牙的根尖周脓肿,可穿破颏部皮肤形成颏瘘；下颌磨牙根尖周脓肿可穿破颊侧骨壁和皮肤形成颊瘘,穿过颌下部皮肤形成颌下瘘等;

6．X线片可显示根尖周牙槽骨破坏的透射影像;

诊断要点

1.患牙有无咀嚼痛、咬合痛;

2.患牙有无牙体硬组织缺损、充填修复史或牙齿外伤史;

3.有无牙龈反复肿胀,反复溢脓,有无牙龈瘘管或皮肤瘘管;

4．X线片检查是年轻恒牙慢性根尖周炎诊断的主要依据;

治疗原则及方案

年轻恒牙慢性根尖周炎的治疗方案为根尖诱导成形术;

根尖诱导成形术是在遵循根管治疗原则的基础上,通过消除根管内感染物质,增强根管消毒,并经根管内药物诱导,使根尖继续形成,缩小根尖孔,封闭根端的治疗;其治疗原则是消除残留牙髓和根尖周组织的炎症,并通过药物诱导的作用,恢复根尖部的生活牙髓、牙乳头和上皮根鞘的正常功能,促进牙根继续发育和根端闭合;

第五节牙外伤

一、乳牙外伤

概述

乳牙外伤主要发生在乳前牙,多见于1、2岁的幼儿;由于乳牙牙根较短,根尖因尚未形成或处生理性吸收状态而非尖细状;乳牙周围之牙槽骨较薄而疏松,且具弹性;患儿又往往难以配合对外伤牙的检查和治疗,故临床所见乳牙外伤的类型、对外伤牙的检查诊断和治疗原则、方法等具有其特点;

临床表现

1．外伤牙的发生上颌多于下颌;

2.外伤牙以上颌乳中切牙多见,其次为上颌乳侧切牙;

3．临床表现为伸长、嵌人、部分脱臼及唇舌向移位等类型者多见于牙体折断型;

4．患儿对临床检查有恐惧感,在外伤严重或伴局部软组织损伤者尤为明显;

诊断要点

1.了解外伤发生的日期、场所、过程及有无全身症状;

2.先行视诊及必要的X线片检查,再作临床触及外伤牙的检查,以免先受触及检査之疼痛感而增加恐惧心理,且前述先行之视诊或X线片为随后之检査和诊断可供有参考;

3.注意外伤牙周围有无软组织损伤;

4.外伤牙有无牙冠折断,折断者有无露髓;

5．外伤牙属伸长、嵌人、倾斜、移位、脱臼等何种类型及其程度,以及松动度;

6.牙髓活力检査仅作观察参考,3岁以内患儿不宜作;

7.咬合关系是否正常、有无咀嚼障碍;

线片所示牙体、牙槽骨有无折断;注意患牙牙根的发育状态和外伤后之脱臼程度,以及外伤乳牙与后继恒牙牙胚之关系;

治疗原则及方案

1.牙受震荡,或有Ⅰ度松动,但无脱位、无牙体硬组织折断或缺损,

作定期观察,注意患牙的变化;

2.松动2、3度但无明显移位,作固定和定期观察;

3.部分脱位,有倾斜、伸长、嵌入等移位者,作复位、固定和定期观察;嵌入部分小于牙冠1/3者可观察其再自行萌出;

4．牙体折断

1牙冠折断但未露髓,选作间接盖髓、牙冠修复和观察;仅釉质少许折去,可磨光局部锐缘;

2牙冠折断并有露髓,选用直接盖髓、活髓切断、牙髓摘除和根管充填等后作牙冠修复;

3牙根折断者选用观察、固定患牙后观察、处理牙髓后观察或拔除患牙作间隙保持器;

5．牙已全部脱出,乳牙一般不作再植术,酌情作间隙保持器;

6．外伤牙的定期观察应注意牙冠有无变色或内吸收现象;一旦发现牙髓、根尖周有病变时,应及时处理、治疗;患牙经治疗而失败则应拔除并考虑作间隙保持器,保持失牙间隙和发挥暂时的咀嚼功能;

7.对伴软组织损伤者,应注意局部的情况,给予抗菌药物和必要时注射破伤风抗毒素,以防

局部感染和破伤风感染;

8.不忽视全身性其他症状的进一步检査与治疗;

二、年轻恒牙外伤

概述

年轻恒牙外伤主要出现于恒前牙,多见于7～9岁的学龄儿童,男孩多发于女孩;由于年轻恒牙的牙根尚处于发育形成时期,其周围之牙槽骨也不如成熟恒牙所处牙槽骨致密,故外伤易致部分脱臼、脱出;随牙根形成趋于完善及其周围牙槽骨致密度、硬度的增强,外伤牙发生牙体折断的类型增加;年轻恒牙牙髓与成熟恒牙牙髓相比,因其所含有髓神经数少,牙本质疼痛的感受性差,加之受伤后牙髓表现之\"休克\"状反应,在外伤牙的检查、定期观察评估牙髓活力状态时,应考虑这一因素的干扰;对年轻恒牙外伤牙的及早、及时处理以及积极采取保守治疗应备受临床工作的关注;并应重视预防年轻恒牙外伤的发生,尤其在学校中加强对师生的教育;

临床表现

1.年轻恒前牙的外伤上颌多于下颌;

2.外伤牙以上颌中切牙多见,其次为上颌侧切牙;

3.可伴有局部软组织损伤或牙槽骨骨折;

4.牙体折断可发生牙冠折断、牙根折断或冠根联合折断;牙体折断可露髓或未露髓;

5.年龄偏低、初萌出的牙根形成度低之年轻恒牙外伤后易呈松动、部分脱位、移位或全部脱出;

6.牙根折断多见于牙根基本已形成之恒前牙,发生于牙根中1/3区较多,在根尖较少,近牙颈部尤少见;

7.陈旧性外伤牙可见牙体变色,演变为牙髄病、根尖周病;

诊断要点

1.了解外伤发生的日期、场所和有无全身症状;

2.检查局部软组织有无损伤、损伤类型和程度;

3.外伤牙的松动度及有无伸长、嵌入和移位,咬合关系有无异常;

4.牙冠是否见裂纹;牙冠折断之组织深度及范围的广度;

5.牙髄有无外露,露髓组织的充血、水肿、出血、颜色及其感觉反应;

线片观察外伤牙牙根已形成的程度、牙体有无折断及折断类型、患牙有无部分脱臼、牙槽骨有无骨折,陈旧性外伤牙之根尖周有无骨质破坏;

7.牙髓活力检测仅作参考;

治疗原则及方案、

1. 牙冠出现微细裂;可涂以无刺激性的涂料保护;

2．牙冠折断

1釉质部分折去;可用复合树脂修复;若缺损轻微,可磨光锐利釉质、观察;牙本质部分折去,但未露髓;作复合树脂修复;若缺损范围广、又近牙髓腔,可作间接盖髓后牙体修复,也可暂时用带环或塑料冠套予以保护,经观察后再作修复;

2牙本质部分折去,并已露髓;露髓点在1mm左右,露髓时间短,可试行直接盖髓术,修复牙体;露髓点较大,露髓时间短,可作活髄切断术后修复牙体;露髓时间长,牙髄已明显感染,选作牙髓摘除术或经根管治疗后行根尖诱导成形术;

3.牙根折断

1根尖部1/3区或根中部1/3区折断,两断面无明显移位,且可使之紧密接触,作固定、观察;

2根近颈部1/3区折断,若可行则去除断端之牙冠,所留之根髓作部分切断,尽可能留部分根髓以利根尖继续形成;或摘除牙髓后作根尖诱导成形术;日后再行牙冠永久修复;需要时,在牙根形成后作根管内牵引,稍使牙根移向龈端,便于牙冠修复;但若断面在龈下4mm以上则宜拔除;

4.牙受震荡,松动在Ⅰ度之内,牙体完整,无部分脱位;作定期观察;

5.松动Ⅱ～Ⅲ度,牙体完整,给予复位、固定;

6.外伤牙位臵异常,出现伸长或移位,试作复位固定;牙根未形成牙之嵌入轻度时,可观察其是否“再萌出”;若观察2、3个月未见动向,应作矫正牵引术;

7.外伤牙完全脱出,可考虑作再植术;

8.外伤牙在治疗前均需认真观察,明确其牙髄是否发生不良演变,一旦髓和根尖周组织发生病变,需作及时处理;

9．对外伤牙患者有无全身症状,是否需控制感染或防止破伤风感染等均不应忽视;

第六节牙周组织疾病

儿童牙周组织由于颌骨的生长发育、乳牙的萌出和脱落、年轻恒牙的萌出,随年龄的增

长而不断发生变化;儿童牙周组织疾病的临床表现与成人之表现不一,有其特点;这与两者之组织结构差异和儿童生长发育过程中出现的变化有关;

一、牙龈炎

概述

儿童因牙龈组织上皮薄、角化差；乳牙牙冠近颈部隆起、牙颈部明显收缩;牙列存在生理间隙;萌出期常有暂时性牙列不齐以及口腔清洁卫生自身难以完善等因素,牙龈易感染发生炎症;虽然儿童牙龈炎的患病率较髙,但对儿童牙龈炎的防治极需在社会和临床工作中加以重视;

(一） 萌出性龈炎

临床表现

1.是乳牙萌出时常见的暂时性牙龈炎;

2.多见于乳牙和第一恒磨牙;

3．一般无明显的自觉症状,常随牙齿的萌出而渐自愈;

4.可问及患儿喜用手指、玩具等对局部牙龈作触摸或咬嚼的动作;

5．局部感染严重时,患儿可伴发热;

诊断要点

1.炎症发生于萌出中牙之周围牙龈、覆盖的龈瓣或粘膜;

2.牙冠周围常积有牙垢或食物残屑;

3.牙冠周围龈缘或所覆盖之龈瓣充血、肿胀,龈瓣或有被咀嚼致损伤样;

4．有时可见乳牙萌出前,覆盖其之粘膜呈青紫色肿胀;因其内含血液和组织液,有似血肿、囊肿样,有\"萌出性囊肿\"之称;

治疗原则及方案

1. 重视口腔卫生,食后由家长用棉球蘸温开水清洗口腔;

2.感染处可用IX过氧化氢等拭洗,或冲洗牙龈缘沟和龈瓣下;

3．局部涂布碘甘油;萌出性囊肿样病例,若萌出受阻,可作局部切开或去除部分组织,使牙冠暴露

二慢性龈炎

临床表现

1.多见于口腔卫生较差、不能掌握正确刷牙方法的幼儿,3～5岁幼儿多发;―般为慢性炎症表现;

2.患病后仍忽视口腔卫生、未及时治疗、或受全身因素的影响,有可能演变为牙周炎;

诊断要点

1.感染区见牙垢、食物残渣等明显地附积于牙龈缘、牙间乳头和牙的表面;

2.牙龈缘及牙龈乳头充血、肿胀,后者所显之红肿尤为明显;

3．牙龈触及时易出血;乳前牙及乳磨牙区均以唇颊侧之炎症明显;

治疗原则及方案

1.局部清除食物残渣、牙垢、牙石;2.用过氧化氢溶液等拭洗或漱口;

3.按年龄由家长代为或指导清洁口腔,预防感染;

二、牙周炎

儿童的牙周炎较少见,一般由牙龈的慢性炎症侵袭至牙周膜等深层组织演变而成;慢性牙周炎的发病多与局部因素有关,有的病因尚未明确;侵袭性牙周炎可初发于乳牙,详见牙周病章;

第七节黏膜病

一、急性假膜型念珠菌口炎 概述

急性假膜型念珠菌口炎是指因白色念珠菌感染所患的口腔黏膜组织的炎性疾病;因其炎症的黏膜表面形成凝乳状的假膜,故又有\"雪口\"之称; 临床表现

1.好发婴幼儿唇、颊、舌、软腭等部位的粘膜;

2.最初,受损粘膜充血、水肿,随后表面出现散在凝乳状斑点,并逐渐扩大而相互融合,形成色白微突的片状假膜;假膜由纤维蛋白、脱落的上皮细胞、炎症细胞等构成,内含白色念珠菌菌丛;

3.稍用力可擦去凝乳状假膜,如强行擦去,则可见假膜出血面,不久可在出血面上再度形成

凝乳状斑片;

4.患儿全身反应多不明显,部分婴儿可有低烧、哭闹、拒食,有的患儿口内有酸腐味;

5,若病变蔓延至咽、喉部,患儿可能出现哭声嘶哑,吞咽和呼吸困难等表现,此时应警惕引起窒息; 诊断要点

1.根据病史、发病年龄和口腔黏膜病损特征,不难作出诊断;其病损

特征是：口腔内出现凝乳状白色斑点或斑块,不易擦去,强行擦去后可留下出血的创面; 2.可疑者,可作涂片检查,如见到细菌菌丝和孢子则可确认是真菌感染; 3．细菌培养,如培养出白色念珠菌可予以确诊;

4.白色念珠菌需与白喉鉴别;白喉患者的全身症状明显,髙热、萎靡、乏力、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸急促、脉数等,若采用涂片和培养可查到白喉杆菌; 治疗原则及方案

1.去除因抗生索等应用的医源性诱发因素; 2.局部用药：

12%碳酸氢钠液轻轻擦洗口腔;

21%克霉唑液、用10万U/ml制霉菌素混悬液等局部涂布; 3．全身用药口服克霉唑、制霉菌素等;

4.消毒喂乳器和食具;

5,母乳喂养者需清洁乳房和勤更换内衣; 二、口角炎 概述

口角炎是口角部位皮肤和粘膜出现潮红、脱屑、糜烂及皲裂的病损; 临床表现

1.最初可见口角部位皮肤和粘膜潮红、脱屑、湿润性苍白,随后形成糜烂面,发生皲裂;

2.皲裂呈水平状,其深浅、长短不一,严重者可向内侧粘膜或向皮肤延伸数毫米,无疼痛感,愈合后出现灰白色瘢痕;

3．皲裂有渗出液,其渗出液可结成淡黄色痂,但如继发感染,则可化脓结成黄褐色痂,张口可导致痂皮裂开出血、疼痛,影响患儿的说话与进食;

4．口角炎可以是单侧,也可以是双侧,但一般是双侧性;因咬铅笔、钢笔和咬手指等不良习惯摩擦口角所引起的口角炎则多为单侧;

5．核黄素长期缺乏者,有可能发生典型的皮肤粘膜损害; 诊断要点

口角的皮肤和粘膜出现潮红、脱屑、湿润性苍白、糜烂和皲裂等表现特征; 治疗原则及方案

根据病因,决定治疗方案;

1.有不良习惯的患儿,应戒除不良习惯; 2．由缺乏核黄素引起者,应给予核黄素; 3．疑有白色念珠菌感染时,应给予制霉菌素药物;

4．消炎防腐药物局部擦拭、洗涤;可选用碳酸氢钠液、过氧化氢液、髙锰酸钾液、金霉素甘油等;

三、婴幼儿创伤性溃疡 概述

婴幼儿创伤性溃疡是因局部刺激和不良习惯引起的口腔粘膜损害; 临床表现

1.下颌乳中切牙萌出过早,乳切牙切缘与舌系带和舌腹部磨擦造成局部粘膜溃疡,溃疡表面不平,呈灰白色,边缘清晰;病程长者,溃疡边缘隆起,局部质硬、苍白,影响舌运动;此类溃疡位于舌系带中央的两侧,左右对称,又称RigaFeda病;

2．因吸吮拇指、橡胶乳头或玩具等磨擦造成上颚粘膜损伤,损伤为浅在性溃疡,呈圆形或椭圆形,单侧或双侧,又称Bednar溃疡;

3.有明显急剧外伤史的粘膜损害,多有急性炎症表现;咬硬物出现的血疱,壁薄,易破溃出血,破溃后呈现鲜红的表皮剥脱糜烂面,有烧灼样痛,进食或吞咽时痛,所属淋巴结肿大,1周左右即可趋愈合;

4．腐蚀性药物造成的粘膜损害为急性炎症表现,疼痛较明显;

5．由乳牙残根引起的粘膜损害,早期粘膜鲜红,呈糜烂状,逐渐发展成溃疡,有渗出液;陈旧性损害,组织暗红色或紫红,中央凹陷,底部有黄白色或灰白色膜状物;长期未治疗者,出现深在溃疡,溃疡呈圆形或不规则形,边缘不均匀隆起,基底稍硬,溃疡面与刺激物相邻或相吻合; 诊断要点

1.有创伤史和损伤因素;

2.有与损伤因素相吻合的病损部位、形态和特征; 3．去除损伤因素后病损均能迅速好转和愈合; 治疗原则及方案

1.去除致病因素调磨锐利的乳牙切缘,拔除松动早萌的下乳切牙及根 尖外露的乳牙残根、残冠,去除不良习惯和一切可疑的刺激因素;

2.局部用药局部涂布消毒防腐药物,防止继发感染,例如,金霉素药膜局部贴敷; 3.保持口腔清洁无刺激的药物漱口液或凉开水清洗口腔,保持清洁;

4．全身用药继发感染者,应给予抗生素治疗,烫伤面积大者,尤其是咽部烫伤时,应给适量激素,以防咽喉水肿引起窒息;

第八节牙列异常

一、乳牙列异常

概述

为能形成正常的、有良好咀嚼功能的恒牙列,儿童时期牙列的生长发育和及时管理是一关键;乳牙的萌出、脱落和咬合关系的形成等对乳牙列有直接的影响;乳牙的龋病、牙髓病、根尖周病、外伤、异常牙和不良习惯等对乳牙列的形成也起有不可忽视的作用;在乳牙列、混合牙列至恒牙列形成的动态过程中,作为牙列生长发育的起始阶段,乳牙列形成期和乳牙列期又是混合牙列和恒牙列的基础;因此临床对防治乳牙列异常、重视咬合诱导工作甚为必要; (一） 乳牙过早丧失 临床表现 1.乳前牙过早丧失

1上颌乳切牙因龋或外伤等形成过早丧失最为多见;

2过早丧失牙的后继恒牙,若牙冠已形成,处于活跃的萌出期,失 牙间隙较少缩小;反之,可见邻牙向失牙间隙移动和倾斜;

3在过早丧失牙之邻牙发生移位和倾斜的病例,可因间隙缩小,随早失牙之后继恒牙萌出,压迫移位邻牙之牙根,使后者发生牙根吸收,又导致其过早丧失;此类现象可见于乳侧切牙继乳中切牙后,因牙根受压,吸收而过早丧失;

(3) 乳尖牙因龋、外伤所致过早丧失较少;乳尖牙因恒侧切牙压迫其牙根、使之吸收而过早

丧失的病例,下颌乳尖牙比上颌乳尖牙易见; 2.乳磨牙过早丧失

1乳牙过早丧失中,乳磨牙因萌出后即易患龋、患龋率高,而在乳牙过早丧失中多见;乳磨牙

过早丧失所致间隙缩小之现象和缩小量,上颌乳磨牙比下颌乳磨牙明显;间隙缩小与丧失后的时间有关;在早失后之6个月内缩小量明显,1年以后缩小量少;

2间隙缩小与第一恒磨牙有关;在第一恒磨牙萌出前乳磨牙过早丧失后,间隙缩小明显;此倾向在下颌比上颌尤为明显,且在早期缩小明显者,有持续缩小之倾向;

3乳磨牙过早丧失之间隙的缩小,在上、下颌均由其后牙之近中移位和前牙之远中移位所致;第一乳磨牙过早丧失时,在上颌多见其后牙之近中移位;在下颌可见其前牙向远中移位;

4第二乳磨牙过早丧失时,第一恒磨牙处于颌骨内也可见其近中移动,尤其近口腔内时移动度更明显;

5乳磨牙过早丧失后,间隙的缩小度最明显的是上颌第二乳磨牙、下颌第二乳磨牙,其次是上、下颌的第一乳磨牙; 诊断要点

1.鉴别缺失乳牙是否属过早丧失;

1缺失时是否处于脱落期;乳牙脱落期与顺序作参考;数据非绝对值,且有个体差异,故为大致范围;

2了解缺失牙之缺失原因及患牙病史; 3排除先天缺失牙和埋伏牙;

4检査对侧同名牙之生理状态,如松动度和牙根吸收状况,以作对比; 线片检査后继恒牙的发育状态和萌出状况;

3.取制石膏模型检测分析牙列状况缺牙间隙有无缩小;邻牙有无移位;末端平面有否受影响及所呈类型;前牙之覆牙合覆盖状况；缺失牙之对牙合牙有无伸长,上、下颌咬合关系是否正常;牙列周长有无缩短及左右之对称性有无明显差异; 治疗原则及方案

1.虽说乳前牙过早丧失不如乳磨牙过早丧失之影响大,但因上、下颌之咬合关系、美观、发音、心理等因素,尤在多个牙缺失、乳尖牙缺失时,应作间隙保持器; 2.乳磨牙过早丧失易致牙列不齐,尤以第二乳磨牙为甚,故应作间隙保持器; 3．—般可选用的间隙保持器有下列几种：

1活动式间隙保持器:适用于多个乳前牙缺失,如义齿状既有助于咀嚼、发音、美观,又能保持间隙;

2丝圈式间隙保持器:适于个别乳磨牙缺失后,保持其间隙用;远中导板间隙保持器：适用于第二乳磨牙缺失,既保持其间隙,又对尚未萌出或萌出中的第一恒磨牙作诱导; 3舌弓式间隙保持器和腭弓间隙保持器:用作多个乳磨牙缺失,维持间隙及牙弓周长; (二） 乳前牙反牙合 临床表现 牙性反牙合;

1.下颌闭合道非圆滑曲线,息止牙合位时面形正常,下颌骨由肌接触位MCP至牙尖交错位ICP时,下颌前伸,形成前牙反牙合,并出现反牙合颜貌;下颔骨能后退至前牙切对切关系；常伴有咬合障碍或前伸下颌、异常吞咽等不良习惯;

2.少数患者因遗传因素有骨性Ⅲ类畸形的趋势,已表现出颅颌面结构异常:下颌角大,上前牙唇倾、下前牙舌倾以代偿颌骨关系不调;下颌闭合道呈圆滑曲线,下颌骨不能后退至前牙对刃,伴有明显颜面异常;

3.上颌乳牙列的长度小于正常牙合者,下颌前段牙弓长度和宽度均大于正常 1. 末端平面以垂直型多见,近中型为次,远中型最少; 诊断要点

1．判断患者是否存在上下牙弓及颌骨矢状向不调,上颌前牙与对牙合牙是否呈反牙合关系; 2．根据Moyers对Ⅲ类畸形的分类,明确所属类型;

1牙源性Ⅲ类畸形者上下颌骨形态、结构正常,仅由牙、牙槽错位形成,可表现为上切牙舌向错位、下切牙唇向错位或两者皆有;个别前牙反骀对颅颌面生长发育无明显影响,而多数前牙反牙合将影响颌骨发育,有形成骨性Ⅲ类畸形的倾向;

2功能性Ⅲ类畸形是由于下颌骨运动受牙合障碍、不良习惯等影响,发生功能性前伸,形成多数前牙反牙合,非因上颌骨或下颌骨的发育异常而引起;

3骨性Ⅲ类畸形是由颔骨的形态发育异常、位臵异常而引起;其上下颌骨的异常结构主要表现为上颌正常,下颌前突；上颌后缩,下颌正常;上颌后缩,下颌前突; 治疗原则及方案

矫治异常的切牙间关系或调整异常的颌间关系,通过改变上颌中切牙倾斜度,使下颌向下后旋转达到矫正乳前牙反牙合目的;一般在4岁左右,患儿可以合作时尽早矫治;

1.咬撬法适用于局部牙齿刚萌出阶段,反覆牙合较浅者;此法对个别牙反牙合有效;可用木

制的压舌板或扁宽的冰棍棒,放在反牙合牙的舌面,用下前牙作支点,向唇面撬动,每次撬动10分钟,每天至少作3～5次,直到反牙合解除并且与对牙合有正常覆牙合覆盖关系;1调牙合法适用于正中牙合位时反覆盖、反覆牙合较小,有早接触、牙合干扰,导致下颌前伸者;

2.用咬合纸检査患者从正中关系至习惯牙合位运动时的干扰点,分次调磨早接触点,直至正中关系位时前牙建立正常的覆牙合、覆盖关系;

3．下颌联冠斜面导板适用于功能性前牙反牙合,反覆牙合深、反覆盖小者;联冠斜面导板包括下颌6个乳前牙,其角度约45;,斜面与上切牙舌面接触,引导患儿放弃原来的习惯性牙合位而至正中关系位;一般戴用2周左右;

4．上颌牙合垫矫治器适用于上前牙舌向错位造成的乳前牙反牙合,反覆盖较大,反覆牙合中度者;

5.后牙需要有足够的固位牙,矫治器前部每个舌向错位的牙上做双曲舌簧,通过其调整加力,推上前牙向唇侧并后退下颌;牙合垫的高度以脱离前牙反牙合的锁结关系为宜,注意双曲舌簧的弹簧平面应与上切牙长轴垂直;当反牙合解除后应及时磨低牙合垫以免压低后牙,并注意调磨早接触点;7～10天复诊加力一次,吃饭时必须戴矫治器;待牙合垫全部磨除后再戴2周保持;一般在3个月内即可完成矫治;

6．头帽、颏兜对于反覆盖过大的乳前牙反牙合者,可先戴头帽、颏兜,沿颏联合至髁突连线的生长方向牵引下颌向后并抑制下颌骨的生长,待反覆盖有所减小再选择合适的矫治器同时进行治疗;

7．下颌后退位牙合垫适用于由于干扰等原因造成的下颌功能性前伸,下颌前牙有散在间隙的患者;牙合垫在患者下颌后退至正中关系的位臵上制作,前部加双曲唇弓,通过其加力内收下前牙而达到矫治反牙合目的;

(三） 后牙反牙合 临床表现

1.后牙反牙合可发生在乳牙列期或恒牙列期,有个别牙反牙合,也有多数牙反牙合；可发生在单侧,也可发生在双侧;

2.单侧多数后牙反牙合,常合并前牙反牙合,其下切牙中线,颏部及下颌多偏向反牙合侧,导致颜面左右不对称;

3．双侧多数后牙反牙合,上牙弓及上颌骨宽度发育受限,上牙弓狭窄,面部表现狭长,但左右对称; 诊断要点

通过临床检査和模型测量,判断后牙反牙合是上颌后牙舌向错位,还是下颌后牙颊向错位,明确反牙合牙数和反牙合侧; 治疗原则及方案

1.下颌偏斜患者常因乳尖牙磨耗不足引起的牙合干扰所致,可采用调牙合的方法,去除乳尖牙的干扰以矫正下颌移位;

2．—侧后牙反牙合者,可戴单侧牙合垫矫治器,即在正常牙合的一侧后牙上做牙合垫升咬合,使反牙合侧脱离锁结;在反牙合侧上颌后牙的腭侧臵双曲舌簧,调整加力使反牙合侧上颌后牙向颊侧移动以矫治反牙合;后牙牙合垫在解除反牙合后,应及时分次磨减,以至完全磨除;注意矫正过程的调牙合,以利建牙合;

3,双侧后牙反牙合或单侧后牙反牙合由于上牙弓狭窄所致者,可选用带分裂簧的活动矫治

器、螺旋簧分裂基托矫治器或固定四角舌弓扩展牙弓; (四） 深覆牙合 临床表现

1.上切牙垂直或内倾,上尖牙唇向倾斜;上下牙弓呈方形,牙弓长度变短; 2.面下1/3高度较短,一般呈短方面形;

3.上下颌骨一般发育正常,下颌角小,磨牙常呈远中错牙合关系; 诊断要点

1.判断患者上前牙切缘覆盖下前牙牙冠唇面长度是否超过1/3以上,或者下前牙切缘咬合上前牙牙冠舌面是否超过1/3以上; 2．根据深覆牙合的类型特点,明确所属类型;

1牙型主要是上下颌前牙及牙槽过长,后牙及后牙牙槽高度发育不足;颌骨的形态大小基本正常,面部畸形不明显;

2骨型不仅有牙型的表现,还伴有颌骨与面部的畸形; 治疗原则及方案

1.治疗原则是改正切牙长轴,抑制上下切牙的生长,促迸后牙及后牙牙槽的生长;常用上颌活动矫治器,设计双曲舌簧和平面导板;

2.针对病因,采用矫治器纠正吮咬、异常吞咽等不良习惯;找出牙合干扰,调磨干扰牙尖,使神经肌肉功能恢复正常,调整下颌位臵而建立正常的咬合关系;

二、混合牙列异常 概述

混合牙列期是儿童颌骨和牙弓主要生长发育期,也是恒牙牙合建立的关键时期,预防错牙合畸形,早期矫治,诱导建立正常牙合是这一时期的重要任务之一;治疗混合牙列异常的目的是尽早纠正已存在的或发展中的牙齿、骨骼和肌肉不调,特别是发育中的功能性长、宽、高三个方向的牙弓关系不调,使恒牙正常萌出,形成正常恒牙列; (一） 第一恒磨牙前移导致间隙不足 临床表现

1、由于第二乳磨牙早失引起第一恒磨牙前倾并且可能伴有舌向扭转;第一恒磨牙的前移占据了双尖牙萌出所需要的间隙,导致拥挤;

2.对照正常牙合牙弓长度,通过临床检查、模型测量等手段分析牙列状况,确定第一恒磨牙是否前移以及丧失间隙的大小; 治疗原则及方案 1.上颌第一恒磨牙前移

1单侧第一恒磨牙前移：采用活动矫治器;设计时最好选用固位良好的箭头卡环固位,在前移的第一恒磨牙近中设计指簧推其向远中;

2双侧第一恒磨牙前移：一般选用口外弓推前移磨牙向远中,使磨牙远中倾斜移动或整体移动;使用口外弓应尽量保持施力的恒定,力值不宜过大;口外弓的戴用时间每天14小时以上;

2.下颌第一恒磨牙前移选用下颌唇挡矫治器;挡位于下牙弓唇侧,后端的U形曲抵住下颌第一恒磨牙颊面管,唇挡通过改变下唇位臵,使唇肌压迫唇挡产生一个远中移动的力推下颌恒磨牙向远中; 二正中间隙 临床表现

1.在混合牙列早期,上颌恒前牙萌出时常见左右两中切牙间存在明显的空隙,被称为正中间隙;

2.生理性正中间隙是由于上颌恒中切牙萌出时,牙齿长轴向远中唇侧倾斜所致,随侧切牙、尖牙的萌出,间隙将缩小闭合;

3．因上唇系带肥厚、埋伏牙等所致之正中间隙,难以自行闭合; 诊断要点

1.通过临床和X线检査,明确正中间隙是生理性还是由于其他原因所致的非生理性; 2.临床检查上唇系带位臵是否异常或肥厚;可进行试验来确定; 3．拍摄X片检查是否有多生牙、埋伏牙; 治疗原则及方案

1.生理性正中间隙,需向家长解释原因,嘱其观察;

2.正中间隙由于多生牙、埋伏牙引起者,应该尽早拔除;必要时可采用2X4固定矫治,使正中间隙得以关闭;

3．正中间隙由于上唇系带肥厚,附丽过低所致者,应先采用唇系带延长术,再用正畸治疗关闭间隙; 三开牙合 临床表现

1.混合牙列期开牙合可因口腔不良习惯引起的牙性开牙合,也可以是骨性开牙合; 2．开牙合的范围有大有小,有前牙区开牙合和后牙区局部开牙合; 3．上下牙弓形态、大小、位臵可能不协调,上下牙弓明显狭窄; 4.上颌骨形态可能正常或宽度发育不足,下颌骨发育不足; 5.严重开牙合者呈长面形,面下1/3过长,面宽度减小; 诊断要点

1.判断患者是否上下牙弓及颌骨垂直向发育异常,上下颌牙在正中牙合位及下颌功能运动时无牙合接触;确定所属类型;

1牙型主要为牙及牙槽骨的问题,即前牙萌出不足、前牙牙槽骨发育不足,或者后牙萌出过度、后牙牙槽骨发育过度,面部无明显畸形,颌骨发育基本正常;骨型主要表现为下颌骨发育异常,如下颌支短,下颌角大等; 治疗原则及方案

1.因口腔不良习惯引起的开牙合者,可采用矫治器消除口腔不良习惯;年幼儿童一般在纠正后,上下切牙可自行调整生长;

2.患者如为前牙萌出不足,可在上下切牙粘托槽,进行垂直牵引；如为后牙萌出过多,可在后牙区加牙合垫以压低后牙;

3.混合牙列期是功能矫治轻度骨性开的主要时期,可以是多种功能矫治器联合应用,常选用带屏的功能矫治器,去除口周肌肉的不良影响;若需要可在后期采用固定矫治器; 四前牙反牙合 临床表现

1.混合牙列期的前牙反牙合有功能性、牙源性或骨源性;

2.牙源性多因牙齿萌出或替换过程中的局部障碍所致;反覆盖较小,磨牙为中性牙合或轻度近中错牙合关系;上下颌骨关系无明显异常,颜面基本正常,下颌可自行后退至前牙对刃关系;

3．功能性前牙反牙合,磨牙多为轻度近中错牙合关系,一般反覆盖较小,反覆牙合较深,下颌骨大小、形态基本正常,但位臵前移,表现为轻度的下颌前突,下颌可后退至上下前牙对刃关系,当下颌后退或处于息止牙合位时,侧貌较正中牙合时改善;

4.骨源性多由于遗传和疾病等因素所致,反覆盖大,磨牙为近中错牙合关系；伴有颌骨畸形,可表现为下颌角钝,下颌体大,下颌支短或上颌前部发育不足,颏部明显前突,下颌常不能自行后退,颜面多呈凹面形,有时还伴开牙合畸形; 诊断要点

1.通过临床检查、模型分析和X线头影测量等有效手段,了解病因,根据前牙反牙合的类型进行鉴别诊断;

2,混合牙列期前牙反牙合的诊断要点与乳牙列期基本相同; 治疗原则及方案

1.矫治方法的选择及其效果,与患者年龄和畸形程度有关;应及早矫治前牙反牙合关系,保证上下颌骨正常的生长发育;

2.牙源性前牙反牙合可使用活动矫治器或功能矫治器,将舌倾的上切牙矫治到正常位,内收前突的下切牙;对于伴有轻度拥挤、扭转的患者,也可采用“2X4”固定矫治; 3．功能性前牙反牙合在混合牙列期通常选用型功能矫治器,可达到良好的矫治效果;

4.下颌前突型,其矫治目标是抑制下颌骨向前生长,后移下颌骨,或者通过改变下颌生长方向来协调上下颌基骨的长度和位臵;可采用功能矫治器或颏兜进行矫治;

5．上颔发育不足的矫治原则是促进上颌骨的向前生长发育,根据患者年龄和畸形程度选择相应的功能矫治器或前方牵引矫治装臵; 五牙列拥挤 临床表现

1.单纯性拥挤表现为牙齿因间隙不足而排列错乱,并影响牙弓形态与咬合关系,一般不伴颌骨及牙弓间关系不调,磨牙关系为中性牙合,面形基本正常;

2,少数患者除牙量不调造成的拥挤外,还存在颌骨、牙弓间关系不调,影响面形,有时还伴有口颌系统功能异常; 诊断要点

1.应明确是暂时性还是永久性的牙列拥挤;

2.上颌中切牙萌出时牙冠向远中倾斜；而侧切牙萌出后,牙冠向远中倾斜;均属暂时性错牙合畸形;

3,采用混合牙列间隙分析法,预测拥挤度; 治疗原则及方案

1.混合牙列期的暂时性牙列拥挤,应定期观察,不作治疗; 2.轻、中度牙列拥挤者;.

1定期观察,可利用乳恒牙替换过程中的替牙间隙,或者利用恒牙萌出使颌骨生长时所增加的牙弓长度和宽度自行调整;

2若影响乳恒牙正常替换,有咬合创伤,需及时治疗,可采用“2X4”固定矫治或扩弓治疗; 3若有唇肌、颜肌张力过大,妨碍牙弓前段发育,可用唇挡矫治器;

3．重度牙列拥挤者,如果适应证合适,并且患者及家长要求矫治的心情迫切,应向其解释清楚,让其了解矫治的疗程、预后以及在恒牙列期可能尚需再矫治等问题后,采用系列拔牙法;对单纯拥挤病例也可采用固定矫治器治疗,疗程短,效果好; 六前牙深覆盖 临床表现

1.上前牙切端至下前牙唇面的最大水平距离超过3mm;

2.上前牙唇向错位,下前牙舌向错位,磨牙多为远中牙合关系,常伴有前牙深覆牙合;

诊断要点

明确前牙深覆盖的所属类型;

1.牙性主要是因为上下前牙位臵或数目异常造成,一般没有上下颌骨之间以及颅面关系的不调;

2.能性是由于神经肌肉反射引起的下颌功能性后缩,上颌骨一般正常;当下颌前伸至磨牙呈中性牙合关系时,上下牙弓矢状关系基本协调,面型明显改善; 3．骨性是由于颌骨发育异常,磨牙呈远中错牙合关系; 治疗原则及方案

1.尽早去除病因,对牙性前牙深覆盖,可采用活动矫治器关闭上前牙前突及其散在间隙,排齐下前牙舌向倾斜及其拥挤;

2．下颌后缩者多采用功能矫治器,促进下颌磨牙伸长和向近中移动;

3．上颌发育过度者多采用口外弓和头帽,限制上颌骨向前发育,使之与下颔骨相协调;要求患者每天至少戴用12小时以上;

第四章口腔黏膜病

口腔黏膜病是发生在口腔黏膜与软组织上类型各异种类众多的疾病总称;基本病损包括斑、丘疹、丘斑、疱、大疱、脓疱、溃疡、糜烂、结节、肿块、萎缩、皲裂、假膜、坏死坏疽等;

口腔黏膜病有同病异症、异病同症,也有数症同时发生或先后发生的特点,因而给黏膜病的诊断和鉴别诊断带来难度;同时,由于口腔黏膜病病因复杂,许多疾病是多种致病因素综合

作用结果,又带来治疗缺乏特效和容易复发的特点;口腔黏膜病有不少疾病例如斑纹类疾病有较髙的癌变率,称谓“癌前病变”,目前缺乏根治方法,因而有必要长期随访;慢性迁延性是口腔黏膜病的又一特点,决定了要长期服药,因此具体应用药物的方法需参照国家公布的药典以及相关的药物词典、手册等,并需对患者的肝肾功能等全身情况做基本评估,对药物长期使用可能带来的副作用加以重视和预防;以上特殊性在本章所述各病中均有所体现,因而归此总述; 一、复发性阿弗他溃疡 概述

复发性阿弗他溃疡是具有周期性复发和自限性特征的口腔黏膜溃疡; 包括轻型、重型又称腺周口疮或复发性黏膜腺周围炎和口炎型又称疱疹样溃疡 临床表现

1.轻型或口炎型溃疡圆或椭圆,好发于角化较差区域,边缘光整,基底柔软,中心凹陷,周围红晕,表面可覆有黄色纤维素性假膜;溃疡小,数枚或数十枚;

2.型溃疡单发、直径大于1cm,好发于黏膜腺体丰富区域,深及黏膜下层或肌层,周围红肿,边缘隆起,基底偏硬,愈合后留有瘢痕;溃疡可数月不愈;

3．有明显的复发规律,并有初期→峰期→后期→愈合期→间歇期→复发期的周期性变化病程;

4.患者有灼热、疼痛和刺激痛;重型或口炎型可伴有淋巴结肿大、低热等全身症状; 诊断要点

1.溃疡具有明显的复发规律或有明显的复发史;

2.除重型外,溃疡的外形圆或椭圆,边缘光滑不隆起,基底软,面积小,疼痛明显;

3.长期不愈、溃疡边缘隆起、基底硬结疑为癌性溃疡者应做活检;重型后期可见到腺泡破坏,腺导管扩张、腺小叶结构消失、肌束间水肿、炎症细胞浸润等病理特征;

4．实验室检查包括内分泌、血液、免疫、微循环检査等作为辅助,有助于了解病因; 治疗原则及方案

局部治疗与全身治疗相结合,能达到缩短溃疡发作期,延长间歇期,减轻疼痛和减少溃疡数量的疗效;

1.局部治疗以消炎、止痛、促进愈合为原则;

1消炎剂：可用复方皮质散、锡类散、冰硼散、珠黄散、青黛散等散剂局部涂布;或用碳酸氢钠液、氯己定洗必泰液、依沙吖啶利凡诺液、金霉素液、复方硼砂漱口液等含漱,或用有消炎作用的药膜、含片等;

2止痛剂：例如达克罗宁液、普鲁卡因液、利多卡因液等,溃疡局部涂布,饭

3烧灼剂:例如三氯醋酸液等,于溃疡表面麻醉后,镊取已蘸取烧灼液的小棉球,轻触溃疡面,以变为白色为度;

4浸润注射剂:例如曲安佘德确炎舒松注射液等,溃疡下局部浸润,适用于重型口疮; 5理疗:激光、微波辐射、紫外线灯照射等可用于重型; 2．全身治疗以对因治疗、减少复发为原则;

1针对可疑的系统性疾病作病因治疗参见风湿病分册相应章节;

2肾上腺皮质激素及其他免疫抑制剂：对于有免疫功能亢进者,可视病情轻重选用此类药物;例如泼尼松强的松、地塞米松等;剂量较大时,应注意电解质平衡及其他不良反应,对髙血压、动脉硬化、糖尿病、胃溃疡、骨质疏松、青光眼、癫痫等患者慎用;长期使用应注意停药反应;

此外,可考虑对重症病例少量使用细胞毒类药物,例如环磷酷胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等;连服一般不超过4~6周;应注意长期大量使用可能有骨髓抑制、粒细胞减少、全血降低、肾功能损伤、出现恶心呕吐、皮瘆、皮炎、色素沉着、脱发、黄疸、腹水等不良反应;使用前必须了解肝肾功能和血象,使用中注意不良反应;一旦出现,立即停药;

3免疫增强剂:对于有免疫功能低下者可考虑选用此类药物,例如转移因子TF、左旋咪唑、胸腺肽等;

4中医中药治疗:可辨证施治;例如实热型凉膈散加减;虚热型六味地黄汤加减；血瘀型桃红四物汤加减；气虚型补中益气汤加减,等等;本病经局部与全身综合治疗能有一定疗效,但易复发; 二、创伤性溃疡 概述

创伤性溃疡是由机械性、化学性或物理性剌激因素引起的病因明确的口腔黏膜溃疡; 临床表现

不同病因引起的创伤性溃疡临床表现各有特点;

1.褥疮性溃疡由残根残冠或不良修复体长期慢性刺激造成;多见于老年人;溃疡深达黏膜下层,边缘轻度隆起,色泽灰白,疼痛不明显;2.自伤性溃疡由咬唇、咬舌、咬颊或铅笔尖捅刺黏膜等自伤性不良习

惯造成;溃疡深在,长期不愈,基底略硬或有肉芽组织,略痛或有痒感;

3.化学灼伤性溃疡由强酸强碱误人口腔或苛性药物接触黏膜造成;表面有易碎白色假膜或组织坏死,疼痛明显;

4．热灼伤性溃疡由热损伤引起;溃疡表浅,有糜烂面,周边常有残留疱壁;

溃疡由婴儿吮吸过硬的橡皮奶头、拇指等引起;淸疡位于硬腭双侧翼钩处,表浅、对称;婴儿哭闹详见儿童口腔章;溃疡由过短舌系带与新萌锐利下颌中切牙长期摩擦引起;溃疡位于舌系带处,伴充血、肿胀;久之成肉芽肿性溃疡,有坚韧感,影响舌活动详见儿童口腔章; 诊断要点

1.有明确机械、物理、化学的致病因素; 2.溃疡与致病因子在发生部位、外形上相吻合; 3.长期不愈的溃疡,病理特征为非特异性炎症; 治疗原则及方案

1.尽快去除刺激因素避免接触不良物理、化学刺激因素；拔除残根残冠；纠正不良习惯;改变婴儿喂食方式,手术纠正舌系带过短等;

2.防止局部继发感染可用氯己定、依沙吖啶、复方硼酸液等含漱;局部涂布皮质散、养阴生肌散等;

3.有全身症状和严重继发感染者内服或注射抗生素; 三、口腔念珠菌病 概述

口腔念珠菌病是真菌念珠菌属感染所引起的口腔黏膜疾病;口腔念珠菌病按其病变部位可分为念珠菌口炎、念珠菌唇炎与口角炎、慢性黏膜皮肤念珠菌病等; 临床表现

1.念珠菌口炎急性假膜型雪口病好发于新生儿详见儿童口腔章节表现为黏膜充血,表面有白色或蓝白色小斑点或丝绒状斑片,稍用力可擦掉;好发于颊、舌、软腭、唇;急性红斑型急性萎缩型抗生素口炎表现为口角黏膜充血糜烂及舌背乳头呈团块萎缩,周围舌苔增厚;慢性肥厚型增生型念珠菌口炎、念珠菌性白斑多见于颊黏膜、舌背、腭部,颊黏膜损害常对称地位于口角内侧三角区,损害呈结节状或颗粒状增生,或为固着紧密的白色角质斑块;慢性红斑型慢性萎缩型义齿性口炎常见于上颌义齿腭面接触之腭、龈黏膜,黏膜呈亮红色水肿,或有黄白色的条索状或斑点状假膜;

2．念珠菌唇炎糜烂型表现为下唇唇红中份长期存在鲜红色的糜烂面,周围有过角化现象,表面脱屑;颗粒型表现为下唇肿胀、唇红皮肤交界出现散在突出的小颗粒;

3．念珠菌口角炎常为双侧口角区的皮肤与黏膜皲裂,邻近的皮肤与黏膜充血,皲裂处常有糜烂和渗出物,或结有薄痂;

4．慢性黏膜皮肤念珠菌病各类慢性黏膜皮肤念珠菌病往往首先表现为长期不愈或反复发作的雪口病和口角炎;继而在头面部和四肢发生红斑状脱屑皮疹、甲板增厚,也可发生秃发及前额部、鼻部的皮角样损害;

5．艾滋病相关性白色念珠菌病详见本章艾滋病的口腔表现节;

6．雪口病患儿烦躁不安、啼哭、哺乳困难,有时有轻度发热,全身反应一般较轻;口腔其他类型念珠菌病常有黏膜灼痛、口腔干燥、口角疼痛或溢血; 诊断要点

1.患者常有广谱抗生素和免疫抑制剂长期应用史、或消耗性疾病史; 2.典型表现为白色假膜、白色斑块及舌乳头萎缩; 3.念珠菌性白斑应争取早期活检,排除恶变;

4.活体组织检査用PAS染色可见菌丝垂直地侵人角化层,其基底处有大量炎细胞聚集,并能形成微脓肿;

5．实验室检查包括涂片检查病原菌、分离培养、免疫学检査等; 治疗原则及方案

1.局部治疗以控制真菌生长环境为原则;可采用漱口液,例如碳酸氡钠小苏打溶液,哺乳前后洗涤患儿口腔及哺乳妇女的乳头,以免感染或重复感染;氯己定洗必泰溶液等也可采用;可采用西地碘片含化,制霉菌素片溶于水后涂布口腔;口角炎可采用咪康唑霜剂涂布口角;

2．全身治疗以减少复发为原则;首选内服抗真菌药物,例如:酮康唑,一个疗程不宜超过7～10天,有肝病者应慎用;氟康唑,副作用相对较少,也可用制霉菌素片等;

对于身体衰弱、有免疫缺陷或与之有关的全身疾病,长期使用免疫抑制剂的口腔念珠菌病患者,以及慢性念珠菌感染者,需辅以增强免疫力的治疗措施,如注射胸腺肽、转移因子等;

3．慢性增生型治疗效果不明显或不能耐受药物治疗的患者,应考虑手术切除; 疾病名：良性黏膜类天疱疮 概述

良性黏膜类天疱疮又称瘢痕性类天疱疮,是类天疱疮中较常见的一型;以水疱为主要表现,好发于口腔、眼结膜等体窍黏膜,又称黏膜类天疱疮;病程缓慢,有的可迁延一生,严重的眼部损害可影响视力,甚至失明;以中老年女性多见于自身免疫性疾病; 临床表现

1.口腔牙龈是最早和最常见的病损部位;以剥脱性龈炎最为典型;早期在龈缘和邻近的附着龈上有弥散性红斑,其上常有直径较大水疱或血疱,疱壁较厚,破后可见白色或灰白色疱壁,尼氏征虽为阴性;但完整的水疱不常见到;

口腔任何部位均可受累,常因进食等原因而突然出现水疱,破后为糜烂面;唇红少有受累及;

若损害发生在悬雍垂、软腭、扁桃体、舌腭弓和咽腭弓等处,常出现咽喉疼痛、咽下困难,愈合后出现瘢痕,容易与邻近组织粘连,以致畸形;如口角区因瘢痕粘连而致张口受限或小口畸形,故名瘢痕性类天疱疮;

2眼多数瘢痕性类天疱疮患者有眼部损害,早期为持续性的单纯性结膜炎,其后可出现小水疱,局部痒感,剧痛,但少见;反复发作后睑、球结膜间有少许纤维附着,称为睑-球粘连,以致睑内翻、倒睫及角膜受损;角膜瘢痕可使视力丧失,也可并发泪腺分泌减少或泪管阻塞,致眼裂变窄或消失;

3皮肤约半数患者出现皮肤损害,常累及面部、头皮,胸、腹、腋下和四肢屈侧;有红斑或张力性水疱,尼氏征阴性,疱壁厚,不易破,疱破后形成溃疡、结痂;

4咽、气管、尿道、阴部和肛门等处黏膜偶有受累,局部纤维粘连,会导致食管狭窄和吞咽困难,呼吸不畅;该病发展缓慢,但预后较好; 诊断要点

1.临床损害特征慢性病程,表现为多窍性黏膜损害,口腔多见,牙龈呈剥脱状或红斑,病损处可有瘢痕,形成畸形;疱壁较厚,破后可见白色或灰白色疱壁,尼氏征阴性; 2,活组织检查在剥脱性龈炎处切取牙龈,镜下表现为上皮下疱,无棘层

3,免疫学检查直接免疫荧光法,表现为基底膜区连续的细长的荧光带;治疗原则及方案

1.局部治疗以皮质激素滴眼液防止纤维性粘连;口腔病损可用皮质激素局部注射,或以皮质激素的糊剂、药膜局部应用;因剧痛而妨碍进食时,可用止痛、消炎为主的含漱剂;

2全身治疗病情较严重者,可全身应用皮质激素,但剂量宜小;也可试用雷公藤多甙片或昆明山海棠片;红霉素能对抗非感染性炎症,可作为辅助治疗的药物;此外可用氨苯砜、四环素或四环素与烟铣胺合用,有一定疗效;本病疗程较长,也较易复发,应注意随访; 疾病名：地图舌 概述

地图舌是一种非感染性炎症性疾病;为浅层慢性剥脱性舌炎,舌面同时出现舌乳头的萎缩和恢复,损害的形态和位置经常变化,又称游走性舌炎; 临床表现

1.多发生于儿童,但成人患者比例不小,其中女性多于男性;儿童发病情况详见儿童口腔病章节;

2.病损主要发生于舌背,舌尖及舌缘亦可发生;为不规则的环状红斑,单个或多个,很快扩大或融合,形似地图;

3;病损特征病损中央丝状乳头萎缩,黏膜充血,表现为表面光滑的剥脱样红斑,红斑周围有丝状乳头增生,宽约23cm,黄白色微隆起,黄白色边缘互相衔接呈弧形,丝状乳头角化并伸长;正常组织与病变组织形成轮廓鲜明的中心凹陷周围高起的不规则图形;病损常突然出现,持续数周,亦有一昼夜发生变化者,病损消退的同时有新病损出现,这种萎缩与修复同时发生的特点,使病变位置及形态不断变化;

4.患者一般无自觉症状,或遇刺激性食物有烧灼感; 诊断要点

舌背出现不规则红斑,有形态及位置不断变化的特点; 治疗原则及方案

1. 去除可能的诱因,调节饮食,注意休息,保持口腔卫生,消除精神紧张因;

2.中医中药治疗辨证施治;脾胃虚弱者用四君子汤、补中益气汤;湿热内蕴者用除湿胃苓汤、三仁汤;

3.地图样损害常难完全消除,若无明显自觉症状不需药物治疗;但患者需于进食后漱口,以防继发感染;

第五章口腔颌面外科

第一节口腔颌面部感染性疾病 一、牙槽脓肿

概述

牙槽脓肿主要是牙髓的炎症通过根尖部牙周组织向牙槽骨扩散;由于牙槽骨骨质疏松,骨皮质薄,牙槽中的脓液极易穿破皮质到骨膜下形成局限性脓肿;牙槽脓肿多出现在下颌; 临床表现

1.脓肿形成前常有牙髓炎和尖周炎的疼痛、牙伸长、不能咀嚼、咬合时患牙疼痛明显、牙松动等症状;

2.脓肿区面部肿胀、压痛,口内脓肿区颊唇侧前庭丰满; 3.区域淋巴结,主要是下颌下及颈深上淋巴结肿大、压痛; 4可伴发低热及全身不适; 诊断要点

1.面部不同程度肿胀、压痛;

2病变牙相应部位肿胀、颊唇侧前庭沟变浅、丰满、压痛,有波动感; 3口内病变处可査见龋齿、残根、残冠等病变牙,伴有明显叩痛; 4X线牙片检查,可发现患牙根尖部骨质稀疏或吸收阴影; 治疗原则及方案

1.口内前庭丰满波动处,行脓肿切开引流术,留臵引流条; 2.口服抗菌药物;

3.炎症缓解后,处理病灶牙,如需拔除时应刮除根尖病变组织;

4.对无保留价值的病灶牙,患者全身情况良好者,也可在抗菌药物控制下拔除患牙同时作脓肿切开引流; 二、干槽症 概述

干槽症,也称局限性牙槽骨骨髓炎,主要病因多认为是手术创伤,操作时间长,拔牙窝无血凝块,食物残渣进人牙槽窝,微生物感染,引发局限性牙槽窝骨壁炎症; 临床表现

1.牙拔除3-4天出现持续性疼痛,并向耳颞部放射;

2.拔牙窝内无血凝块,牙槽骨壁覆盖灰白色假膜,周围牙龈略红肿,可有臭味,用探针可探及粗糙骨面,有明显触痛; 3.局部淋巴结可肿大、压痛; 4.可伴发张口受限、低热及全身不适; 诊断要点

1.牙拔除后3-4天出现拔牙处持续性疼痛,并可放射至同侧耳颞头部; 2.拔牙窝空虚,可探及粗糙骨面,窝内可存在腐败、恶臭的分泌物; 治疗原则及方案

1.外科治疗清除牙槽窝内坏死组织,用3%双氧水及生理盐水反复冲洗,擦干牙槽窝,填人碘仿纱条并固定7-10天,达到隔离外界刺激,减轻疼痛,促进肉芽组织生长效果; 2.药物治疗口服或肌注抗生素,使用止痛药物; 3.保持口腔卫生; 三、拔牙后感染 概述

急行拔牙后感染可由于某些急性炎症期拔牙后出现的炎症扩散,导致颌周间隙感染,甚至骨髓炎,拔牙时间长,机体抵抗力低者更易发生；慢性感染,较多的是因为牙碎片、牙结石或炎性肉芽组织未予彻底清除,出现的拔牙处创口愈合不良、疼痛不适等症状; 临床表现

1.急性感染主要见于下颌后牙,特别是阻生第三磨牙和上颌第三磨牙拔除后出现面部肿胀,张口受限,全身发热等咬肌间隙、翼下颌间隙、显下间隙急性感染症状见本章间隙感染节; 2.慢性感染表现为局部不适、轻微疼痛,拔牙创愈合不良,全身症状不明显; 诊断要点 1.急性感染

1拔牙创红肿、触痛明显,相应间隙感染的局部红肿热痛体征,张口受限;患侧下颌下淋巴结肿大、压痛;

2伴间隙感染患者可有体温38℃以上、白细胞计数增加,核左移;

2.慢性感染拔牙创愈合不良,局部不适,有炎性肉芽组织,或脓性分泌物,X线片可见残留异物;

治疗原则及方案

1.对急性感染主要为全身足量有效抗生素应用,保持口腔卫生,如并发间隙脓肿应按间隙脓肿处理;

2.对慢性感染者应积极清除拔牙创异物及炎性肉芽组织,并根据情况给予口服抗生素; 四、智牙冠周炎 概述

智牙冠周炎是指未全萌出或阻生的智牙牙冠周围软组织发生的炎症,一般最多见于18-25岁的青年,临床上以下颌智牙冠周炎常见;食物残渣和细菌极易嵌塞于盲袋内,一般很难通过漱口或刷牙被清除干净,有利于细菌生长;当局部咬合损伤,黏膜发生糜烂和溃疡时,局部抵抗力降低,可发生冠周软组织炎症;

全身抵抗力较强时,可能症状不明显或很轻微;而全身抵抗力降低时,如感冒、疲劳和月经期等,引起冠周炎急性发作; 临床表现 一早期

1.患处局部胀痛不适,咀嚼、吞咽时,疼痛加重; 2.无明显全身症状;

3.检査可发现智牙萌出不全,或垂直阻生,或前倾阻生,冠周有一盲袋；局部牙龈稍有红肿、触痛; 二急性期

1.智牙冠周局部肿痛加重、面部肿胀,疼痛向耳颞部放射,可伴不同程度张口受限; 2.有全身症状出现,如畏寒、发热、头痛、全身不适、影响睡眠等;

3.局部检査可发现智牙冠周牙龈红肿明显,龈瓣边缘糜烂,触痛明显,也可见龈瓣下有脓液溢出,并可在智牙颊侧或远中龈袋内行成脓肿；患侧下颌下、颈深上淋巴结肿大、压痛; 4.智牙冠周炎可并发相邻筋膜间隙感染,出现相应症状; 三慢性期

多无自觉症状,仅局部偶有轻度压痛,长期多次冠周脓肿,可由咬肌前缘和颊肌后缘间形成皮下脓肿,也可穿破皮肤出现经久不愈的面颊痿;在全身抵抗力下降时,可反复急性发作; 诊断要点

1.局部检查探及未完全萌出或阻生的智牙牙冠,X线片可发现智牙的存在; 2.冠周牙龈红肿、触痛,盲袋内可有脓性分泌物,不同程度张口受限; 3.可伴有下颌下及颈深上淋巴结肿大、压痛; 4.患者体温可在38℃左右,白细胞计数有增加; 治疗原则及方案

一急性期

1.局部治疗用生理盐水、过氧化氢溶液反复交替冲洗龈袋,拭干后龈瓣内臵入碘甘油或碘酊,如有冠周脓肿形成则应切开引流;

2.药物治疗在局部用药处理基础上,结合病员全身情况,合理使用抗生素和解热止痛药物,必要时给予全身输液等支持疗法;

3.物理疗法局部红肿、疼痛、开口受限时,可采用超短波、红外线在下颌角区理疗; 二慢性期

炎症转入慢性期后,则应根据智牙的生长情况进行处理,如是牙不能萌出应择期行阻生牙拔除;如为正常萌出期智牙,有足够位臵萌出,且上颌对应牙正常者,可行冠周瓣切除,以消除龈袋,避免冠周炎再发; 五、中央性颌骨骨髓炎 概述

中央性颌骨骨髓炎多在化脓性根尖周炎及根尖脓肿的基础上发生,也可继发于口腔软硬组织损伤或血源性感染;炎症在骨髓腔内发展,再由颌骨中央向外扩散,可累及骨皮质及骨膜;成人中央性颌骨骨髓炎多发生在下颌骨,按临床发展过程可分为急性期和慢性期; 临床表现 一急性期

1.病变区牙疼痛剧烈,向半侧颌骨或三叉神经分支区放射;

2.受累区牙松动、有伸长感、叩痛;

3.牙龈明显肿胀、充血,有脓液从松动牙的龈袋流出,相应面部稍有肿胀、压痛; 4.可有下唇麻木;

5.病变波及下颌支可激惹升颌肌群痉挛出现张口受限; 6.全身症状较重,高热、寒战,甚至出现中毒症状; 7.病程1周后,X线片可见病变区骨质疏松或不规则破坏; 二慢性期

1.口腔内及颌面部皮肤形成多个瘘管,有炎性肉芽组织增生,长期排脓,有时排出死骨片; 2.可发生病理性骨折,致咬合关系紊乱和面部畸形;

线片显示颌骨骨质破坏,同时存在骨膜增生及硬化,可见死骨形成或病理性骨折; 4.全身情况较差,可有贫血和消瘦表现; 诊断要点 (一） 急性期 1.常有牙痛病史;

2.病变区有多数牙松动、叩痛,牙龈红肿,牙周溢脓 3.下唇麻木;

4.全身感染症状严重; 二慢性期

1.在急性期2周以后,口腔内及颌面部皮肤形成多个瘘管,有炎性肉芽组织增生,长期排脓,有时排出死骨片,病变区牙松动、叩痛;

2.可发生病理性骨折,致咬合关系紊乱和面部畸形;

线片显示颌骨骨质破坏,同时存在骨膜增生及硬化,可见死骨形成或病理性骨折; 4.全身情况较差,可有贫血和消瘦表现; 治疗原则及方案 一急性期

1.全身使用大剂量有效抗生素及支持疗法;

2.尽早拔除病灶牙,建立引流,必要时凿开骨皮质,以保持引流通畅; 二慢性期

1.死骨分离后,施行死骨摘除术; 2.病灶清除术; 六、边缘性颌骨骨髓炎 概述

边缘性颌骨骨髓炎是指继发于骨膜炎或骨膜下脓肿的骨密质外板的炎性病变,常在智牙冠

周炎等牙源性感染继发颁周间隙感染基础上发生;下颌骨为好发部位,其中又以咬肌间隙或翼下颌间隙感染引起的

下颌支及下颌角部边缘性骨髓炎居多;按疾病过程,可分为急性与慢性;根据骨质损害的病理及影像学特点,也可分为骨质增生型和骨质溶解型; 临床表现 一按疾病过程分类

1.急性期与咬肌间隙感染表现相似;

1咬肌局部红肿、跳痛,扪及咬肌变硬、压痛明显; 2张口受限;

3脓肿形成,不易扪到波动感,可有凹陷性水肿; 4患者可有发热等全身症状; 2.慢性期

1病程较长,且反复加重;

2局部弥散型肿胀,组织坚硬,轻微压痛,无波动感;不同程度张口受限、进食困难; 3全身症状一般不明显; 二按病理及影像学分类

1.骨质增生型本型多表现在年轻、体格健壮,而感染病原菌毒力相对较弱的患者;

1局部肿胀、变硬、但皮肤色泽正常,压迫不适或轻微疼痛,张口轻度受限;全身症状不明显; 2线可见下颌支外侧骨皮质有明显的骨膜增厚或骨质增生,呈致密影 2.骨质溶解破坏型常在咬肌间隙脓肿形成以后表现;

1病程长,皮肤遗留瘘孔,长期不愈、反复溢脓,咬肌区变硬,伴轻度张口受限; 2X可见病变区骨密质破坏,骨质疏松脱钙,形成不均匀的骨粗槌面; 诊断要点

1.病史有下颌智牙冠周炎或咬肌间隙感染史,表现咬肌区急性或慢性肿痛;

2.临床表现局部肿胀,组织坚硬,轻微压痛,及不同程度张口受限,如有瘘孔,探査时可发现粗糙骨面;

线表现下颌支外侧有明显的骨皮质增生,骨质呈致密影像或病变区骨皮质破坏,骨质疏松脱钙,形成不均匀的骨粗糙面; 治疗原则及方案

1.急性期以全身抗炎治疗为主,如伴咬肌间隙脓肿应按该间隙脓肿引流原则切开引流;

2慢性期施行病灶清除术,暴露下颌支外侧板后,反复刮除蜡样松软骨质至坚硬为止,并注意清除附着在咬肌骨膜面死骨碎片,继续留臵引流条到无分泌溢出为止;治疗病灶牙;

第二节颌面部创伤

一、颜面部软组织创伤

概述

颜面部软组织创伤常见,其巾包括擦伤、挫伤、刺伤、切割伤、裂伤及咬伤等,可发生在唇、显、舌、腭、睑、鼻及腮腺等部位;单纯软组织伤居多,而颌面部骨组织伤时,其浅面可同时有软组织伤;颜面为人显露部位,创伤将不同程度地影响外形及功能;此处血运丰富,组织抗感染及愈合能力强；问时有深部骨组织腔窦创伤者则易感染;邻近呼吸道的创伤可引起呼吸障碍;眶下、颏部及耳前腮部软组织伤可同时发生眶下、颏及面神经创伤;还可问时发生表情肌和咬肌创伤; (一) 擦伤 临床表现

1.主要在颜面突出部位,如颧、鼻端、额、耳及颏等处,可与挫伤同时发生; 2.创面不规则,有点状或片状出血,表面渗血或渗液,常附有泥沙等异物; 3.疼痛明显,常伴烧灼感; 诊断要点

1.有与粗槌物摩擦致伤史;

2.皮肤创伤局限在表皮或真皮内,有渗血及血浆、组织液渗出; 治疗原则及方案

1.用生理盐水或过氧化氢液清洁表面;

2.涂以消毒药物或抗生素油膏任其暴露,多自行干燥结痂愈合;

3.若创面感染,可用.高渗盐水、抗生素液或0,2.依沙吖啶液湿敷,待感染控制后再暴露创面; 二挫伤 临床表现

1.局部皮肤有瘀斑、肿胀及疼痛;

2.组织疏松部位,如眼睑口唇等部位肿胀明显,组织致密部位则疼痛明显; 3.同时伤及深部某些部位还可发生相应的症状; 1及颞下颌关节或咬肌时可有张口受限或错牙合; 2伤及眼球时可出现视力障碍;

3伤及切牙时可出现牙及牙槽突创伤的症状; 诊断要点

1.有钝器打击或硬物撞击史; 2.受伤局部肿胀、皮下淤血;

3.局部疼痛或同时有颞下颌关节、眼或牙及牙槽突相应症状; 4.必要时可行X线摄片,检査是否有深部骨创伤; 治疗原则及方案

1.挫伤早期以局部冷敷及加压包扎为主;后期以热敷、理疗促进吸收为主;

2.如血肿较大可在无菌下穿刺抽吸后加压,若血肿影响呼吸或进食也可切开后去除血凝块; 3.为预防和治疗感染,可使用抗生素;

4.对颞下颌关节挫伤可采用关节减压法,即两侧磨牙间垫高并加颅颌弹性绷带,使关节减压及止痛;关节腔内渗血肿胀严重者,可穿刺抽血; 5.对有视力障碍、牙及牙槽突创伤者,应及时行专科处理; 三刺伤 临床表现

1.—般伤口小而伤道可以较深,也可是贯通伤;

2.由于伤道深度及方向不同,可同时发生邻近器官的创伤,如眼、耳道、鼻腔、牙、腮腺、舌及口底等创伤,有时尚可伤及颅底; 3.伤道疼痛,伤口可有渗血或渗液; 诊断要点

1．有明确的尖锐物体的外伤史; 2．可见皮肤或黏膜小伤口; 3.局部疼痛;

4.有条件可行X线摄片或B超,检查是否有深部骨创伤或有无异物存留; 治疗原则及方案

1.伤口一般开放,如有明显出血,可压迫包扎止血;

2.小伤口不作缝合处理,较大伤口经清创后,初期缝合放臵引流;超过48小时或污染严重者清创后放引流;

3.深在的伤道应用%的过氧化氢液、抗生素液反复冲洗;

4.如证实有异物存留,原则上应予取出;如位于深部,且与重要组织有关时,应权衡利弊综合考虑;

5.应用抗生素预防感染; 6.常规肌注破伤风抗毒素1500U 四切割伤 临床表现

1.伤口边缘整齐,多较清洁且无组织缺损;

2.伤口深度不一,如切断血管可有不同程度的出血；如创伤神经可出现面瘫、舌感觉或运动障碍；如腮腺受损可发生涎瘘;3.眼睑伤可波及眼球,出现眼的一系列症状;诊断要点 1.有刀或利刃器械致伤物外伤史;2.可见整齐刀割样伤口;3.有明显出血; 4.有条件可行X线摄片,检査是否有深部骨创伤;治疗原则及方案

1.1.5%过氧化氢液、生理盐水清创如有明显出血应电凝或结扎止血;2.缝合48小时内作初期缝合,放臵引流,超过48小时或有感染者,清创刮除表面污秽组织直至有新鲜出血创面后作间距较大的松散缝合;

3.全身和局部应用抗生素;4.肌注破伤风抗毒素1500u;

5.同时发现有神经伤者应作神经吻合；如有腮腺导管断裂应力争吻合,并应内臵硅胶或塑胶管引至口腔,待愈合2周后拔除;唾液腺腺体伤应作缝扎,以免发生涎痿; 6.同时有眼球伤者应请眼科处理; (五） 裂伤 临床表现

1.一般创缘不整齐,撕脱创面大者多有组织缺损; 2.皮肤撕裂常伴有肌、神经、血管及骨骼伤; 3.大面积撕脱可伴失血或创伤性休克; 4.易发生感染;

5.如伤及面神经可致面瘫,伤及唾液腺导管可发生涎瘘; 诊断要点

1. 有强大暴力外伤史; 2.有不整齐创缘的开放性伤口;

3.必要时可行X线摄片,检査是否有深部骨创伤; 治疗原则及方案

1.%过氧化氢液、生理盐水清创如有明显出血应电凝或结扎止血;

2.较大澌脱的游离组织争取保留,有条件者立即应用显微外科技术行再植;或将其修成全厚皮或断层皮移植;若有较大组织缺损或血管、神经及骨骼直接暴露时,也可切取带蒂或游离皮瓣移植修复;

3.如有休克症状,应及时抗休克; 4.应用抗生素;

5.伴神经、唾液腺或导管伤者处理同\"切割伤\"; (六） 咬伤 临床表现

1. 症状与裂伤大致相同,其创面均污染,易感染; 2. 可见动物或人的牙咬痕; 诊断要点

1.有明确的动物或人咬伤史; 2.伤口不规则,有污染;

3.有条件可行X线摄片,检查是否有深部骨创伤; 治疗原则及方案

1.用3%过氧化氢液及大量生理盐水反复冲刷; 2.肌注破伤风抗毒素1500U;

3.创面可用抗生素湿敷;全身应用抗生素;

4.伤口小可开放不缝合,用碘伏、碘仿或其他消毒抗菌纱布覆盖;大伤口可作大间距松松缝合,放臵引流;

5.如有组织缺损可采用皮片或皮瓣修复;若污染严重可延期修复;

6.耳郭、鼻端及舌体断裂离体者如组织完整可试行原位再植;无再植条件单位可将离体组织冷冻-196℃.保存后转院;或待伤口愈合后再延期修复; 7.犬咬伤应注射狂犬病疫苗; 二、牙槽突骨折 概述

牙槽骨骨折,主要发生于前牙区;治疗以恢复牙及正常咬合关系、形态、美观和功能为原则; 临床表现

1.可有牙龈澌裂、出血及肿胀; 2.可触及黏膜下骨台阶及咬合紊乱; 3.也可同时有牙折; 诊断要点 1.数个牙联体松动; 2.可摄X线片确定骨折线;

治疗原则及方案

1.在恢复正常咬合关系的基础上复位固定,可用医用钢丝或牙弓夹板与两端健康牙结扎固定;固定时间不少于4周;

2.撕裂的牙龈应缝合,伴牙折者应同时处理; 三、下领骨骨折 概述

下颌骨骨折按部位可分为颏部、体部、角部、支部及髁突部骨折;好发颏正中联合、颏孔区、下颌角及髁突颈等部位；可单发、双发或粉碎；可为闭合或开放性骨折; 临床表现

1.伤处局部肿胀、压痛、并可发生皮下淤血; 2.有不同程度的张口受限;咬合关系正常或错乱; 3.面部畸形、不对称; 4.可同时伴牙及牙槽突骨折; 诊断要点

1.有张口受限、张闭口运动异常、疼痛及下唇麻木等; 2.骨折各段移位的状况,并导致咬合错乱程度和状况; 3.骨折处牙龈撕裂及出血;

4.骨折部位触诊可有台阶状、骨擦音及假关节活动;

5.髁突骨折可见后牙早接触、前牙开牙合、耳前肿胀压痛及张口受限;外耳道及颅中窝骨折时,可发生耳道出血或脑脊液瘘; 6.摄X线片或CT片,明确骨折部位; 治疗原则及方案 1.治疗原则为复位及固定

1复位是以恢复伤前咬合关系为标准;儿童因乳恒牙交替后咬合关系还可再次调整,故要求不像成人那样严格;无牙颌以恢复全口总义齿的正常咬合关系为标准; 2骨折线上的牙原则上应尽量保留,如明显松动、折断或严重龋坏者应拔除; 3骨折局部应有足够软组织覆盖; 2.复位方法

1手法复位:适用于早期、单纯线形骨折;

2牵引复位:适用于手法复位失败者、多发骨折或已有纤维愈合者,常用分段带钩牙弓夹板通过橡皮圈作颌间弹性牵引; 3.固定方法

1单颌牙弓夹板或树脂贴片夹板固定：用于无明显移位的线形骨折;

2颌间固定:用于骨折后咬合关系不稳定者,即在骨折复位后将上下颌牙弓夹板栓结固定;

第三节颞下颌关节病

一、颞下颌关节紊乱病 概述

颞下颌关节紊乱病简称丁是口腔科常见病,多发病;流行病调查资料发生率在20-80%;同义词有颞下颌关节紊乱综合征等;TMD的病因尚未完全阐明,是多因素疾病,常常有心理因素参与,是一组疾病的总称,一般认为属肌骨骼病性质,累及咀嚼肌群,关节或者二者;不包括病因清楚或有局部其他疾病累及咀嚼肌和关节的疾病,如化脓性颞下颌关节炎,创伤引起的急性创伤性关节炎,下颌髁突骨瘤等;也不包括全身性关节疾病在颞下颌关节的反映如类风湿性关节炎等;虽然TMD病期长,常常反复发作,但预后较好;一般不发生关节强直,但是至今无根治和特效的疗法; 临床表现 一常见症状

1.颞下颌关节区、咀嚼肌区痛；开口痛和咀嚼痛;常常为慢性疼痛过程,一般无自发痛,夜间痛和剧烈痛,严重骨关节病急性滑膜炎除外;

2.开口度异常开口受限;开口困难,有时为开口过大,半脱位; 3.张闭口时出现弹响和杂音;

TMD病人可以有以上一个或数个症状,有时可伴有头痛,耳症,眼症以及关节区不适,沉重感,疲劳感,怕冷等感觉异常; 二常见体征

1.关节区压痛;

2.咀嚼肌区压痛或压诊敏感;

3.下颌运动异常,包括开口度过小,但一般无牙关紧闭;开口过程困难;开口度过大,半脱位,以及开口型偏斜、歪曲等; 4.可闻弹响声,破碎音或摩擦音;

TMD病人可有以上一个或数个体征,有时伴有关节区轻度水肿、下颌颤抖、夜间磨牙以及紧咬牙等; 诊断要点

具有上述临床表现并符合影像学诊断者;各类TMD的诊断要点如下 一咀嚼肌素乱疾病类

1. 翼外肌功能亢进开口过大,可呈半脱位,开口末常有弹响,开口型偏向健侧,发生在两侧

者,开口型不偏斜或偏向翼外肌功能较弱侧;

2.翼外肌痉挛开口痛,咀嚼痛,开口受限但被动开口时可增大;开口型偏向患侧,下颌切迹相应处有压痛或压诊敏感,急性期正中牙合位下颔偏向健侧,不能自然到最大牙尖交错位;

3.咀嚼肌群痉挛严重开口困难,几乎无被动开口度;开口痛,咀嚼痛,并有多个肌压痛点或板机点,也可出现压诊敏感及放射性痛;常有不自主肌收缩,有时可触到僵硬隆起的肌块;

4.肌筋膜疼痛功能紊乱综合征幵口痛,咀嚼痛,在相应的肌筋膜处有局限性压痛点或压诊敏感;用普鲁卡因封闭后,疼痛可消失或减轻,轻度开口受限;

二关节结构紊乱疾病类

1.可复性关节盘前移位有开闭口弹响,弹响常发生在开口初,也可发生在开口中或开口末,弹响发生的时间越迟,说明关节盘移位越向前;如发生开口初弹响时,其开口型先偏向患侧,弹响过后下颌又回复正常开口型;

2.不可复性关节盘移位曾有弹响史,继之有间断性关节绞锁史,进而弹响消失,开口受限,一般无被动开口度,并口型偏向患侧,有时有开口痛和咀嚼痛;

3.关节囊扩张伴关节盘附着松弛开口过大,呈半脱位,开口末弹响;开口型偏向健侧;发生在两侧者,则偏向较轻侧,有时呈歪曲的开口型,有时伴半脱位; 三炎性疾病类

1.滑膜炎急性、慢性开口痛,咀嚼痛,开口受限,开口型偏向患侧,髁突后区压痛,急性时可有轻度自发痛,压痛点更明显,咬合时后牙不敢接触;

2.关节囊炎急性、慢性开口痛,咀嚼痛,开口受限,开口型偏向患侧,压痛点不仅在髁突后区,同时在关节外侧,髁突颈后区等均有压痛;急性时可有轻度自发痛,关节局部水肿;临床上,上述两种类型有时伴发; 四骨关节病类

1.关节盘穿孔,破裂在开口过程中有多声破碎音,开口时常有嵌顿,开口型歪曲;开口、咀嚼时不同程度疼痛,一般无开口困难;

2.骨关节病开口过程有连续的摩擦音揉玻璃纸音或捻发音;轻度开口受限,开口型偏向患侧;开口、咀嚼时疼痛;伴滑膜炎时则为骨关节炎;在临床上,患者常常几种类型同时存在;

治疗原则及方案

1.治疗原则以非侵袭性的,可逆性的保守治疗为主,遵循逐步升级的治疗程序,即可逆性治疗—不可逆性治疗一关节镜外科治疗—开放性手术治疗;在合理应用保守治疗半年以上无效且有严重功能障碍的关节结构紊乱类或骨关节病类患者,可采用关节镜外科及开放性手术治疗;对TMD患者防治的健康教育和心理支持同等重要;

2.治疗方案应尽可能发现发病因素;制定针对消除或减弱发病因素和对症治疗相结合的综合治疗方案;根据每一位病人TMD不同类型,选择好适应证,应用各种不同的物理治疗,药物治疗,封闭治疗,注射治疗,关节内冲洗以及可逆性牙合垫治疗,牙合治疗,有关的心理治疗以及关节镜外科或开放性手术等方法; 二、颞下颌关节脱位

下颌髁突滑出关节窝以外,超越了关节运动正常限度,以至不能自行复回原位者,称为蕺下颌关节脱位;按部位可以分为单侧脱位和双侧脱位;按性质可以分急性脱位,复发性脱位和陈旧性脱位;按髁突脱出的方向、位臵,可以分前方脱位、后方脱位、上方脱位以及侧方脱位;后三者主要见于外力创伤时;临床上以急性和复发性前脱位较常见,陈旧性脱位也时可见到;至于后方脱位,上方脱位和侧方脱位等比较少见,常常伴有下颌骨骨折或颅脑损伤症状;

(一） 急性前脱位 概述

当大开口时,例如打哈欠、唱歌、咬大块食物等,下颌锞突过度地超越关节结节,脱位于关节结节的前上方而不能自行复回原位,这是在没有外力创伤时发生的急性前脱位;在张口状态下,颏部受到外力作用,或使用开口器,全麻经口腔插管使用直接喉镜时,也可发生急性前脱

位;这是在外力创伤时发生的急性前脱位; 临床表现

急性前脱位可为单侧,也可为双侧;双侧脱位的临床表现：

1.下颌运动异常,患者呈开口状,不能闭口,涎液外流,语言不清,咀嚼和吞咽均有困难;前牙呈开牙合,反牙合,仅在磨牙区有部分牙接触; 2.下颌前伸,两颊扁平,脸型相应变长;

3.耳屏前方触诊原猓突处有凹陷,在颧弓下可触及脱位的下颌髁突; 线片可证实稞突脱位于关节结节前上方;

单侧急性前脱位临床表现类同,只是表现在单侧,患者开闭口困难,颈部中线及下前切牙中线偏向健侧,健侧后牙呈反牙合; 诊断要点

1.有大开口史或外力创伤史; 2.开闭口困难,下颌处于前伸位;

3.髁突脱出关节窝,耳屏前凹陷,在颧弓下可触及髁突; 线证实髁突脱位于关节结节前上方;

5.外力创伤所致的脱位,常伴有下颌骨骨折或颅脑损伤,应鉴别; 治疗原则及方案

1.立即手法复位;同时伴有下颌骨骨折或颅脑损伤者、应行相应处理; 2.限制下颌运动三周; (二） 复发性脱位 概述

颞下颌关节前脱位反复频繁发作,常常发生在急性前脱位未予以适当治疗后或一些瘫痪病人,慢性长期消耗性疾病,肌张力失常,韧带松弛者也可发生复发性脱位; 临床表现

1.临床表现同颞下颌关节急性前脱位;

2.反复频繁地发作,有时几周发作一次,有时一个月发作几次,甚至一天数次,严重者不敢说话,否则就脱位;

线可以证实髁突脱位于关节结节前上方; 治疗原则及方案 1.立即手法复位; 2.限制下颌运动;

3.必要时可作颌间医用钢丝结扎固定下颌运动三周; 4.在严格选择适应证后也可手术治疗;

5.先保守治疗,保守治疗失败后,可选手术治疗,伹仍不能完全避免复发的可能性;

(三） 陈旧性脱位 概述

无论急性颞下颌关节前脱位或复发性脱位,如数周尚未复位者为陈旧性脱位,常见为双侧陈旧性脱位; 临床表现

1.临床表现同急性前脱位; 2.有一定程度的下颌开闭口运动; 诊断要点

1.前脱位数周未复位者;

线证实髁突脱位于关节结节前上方; 治疗原则及方案 1.先选择手法复位

2.手法复位失败后,可选择颞下颌关节区和咀嚼肌神经封闭后,手法复位; 、2方法失败后,在全麻配合肌肉松弛剂下,手法复位; .、2、3方法失败后,开放性手术复位;

5.上述方法均未获得成功者,选择好适应证,可行髁突高位切除或髁突切除术;

第四节口腔颌面部神经疾患

一、三叉神经痛 概述

三叉神经痛在临床上一般是指原发性三叉神经痛,为病因不明的以三叉神经分布区内特殊性质的剧痛为特点;而因感染或肿瘤引起的三叉神经分布区疼痛,称为继发性三叉神经痛; 临床表现

1.阵发性剧痛在三叉神经某分支区域内,骤然发生闪电式疼痛,如电击、针刺、刀割或撕裂样剧痛;发作时间一般持续数秒或1-2分钟后又骤然停止;两次发作之间称间歇期,无任何疼痛症状;

2.有\"扳机点\"存在;此点常位于牙龈、牙、上下唇、鼻翼、口角及颊部黏膜等处;由于此点一触即发,故患者不敢触碰;为避免刺激,患者常不敢洗脸、刷牙、剃须、微笑等;

3.疼痛发作时,常伴有颜面表情肌的痉挛性抽搐；口角被牵向患侧,有时还可出现痛区潮红、结合膜充血,或流泪、出汗、流涎以及患侧鼻腔黏液增多等症状,称为痛性抽搐或痉挛;

4.疼痛呈周期性发作,每次发作期可持续数周或数月,然后有一段自动的暂时缓解期;缓解期可为数天或几年,此期间疼痛消失,以后疼痛复发;很少有自愈者; 诊断要点

1.依据病史、疼痛的部位、性质、发作表现等特点进行诊断; 2.可查到\"扳机点\";

3.确定为三叉神经痛后,应根据疼痛部位、\"扳机点\"部位,进一步确定疼痛分支;第二、三支通常在上、下颌相应神经孔处行阻滞麻醉,如能止痛,即可明确;麻醉时应先由末梢支开始,

无效时再向近中枢端注射;例如第三支痛时,可先行颏孔麻醉,不能制止发作时,再作下牙槽神经麻醉,仍无效时,最后应作卵圆孔封闭;

4.怀疑为继发性三叉神经痛时,应进一步检查颅内外是否还存在其他病灶;如为颅内病灶所致,应转神经科诊治; 治疗原则及方案

应首先采用药物治疗,如无效再考虑其他疗法;

1.药物治疗：首选卡马西平亦称痛痉宁、服药期间应定期检査血、尿及肝、肾功能;②苯妥英钠亦称大仑T、如有不良反应及时停药;③气硝西泮、七叶莲、野木瓜、山莨菪碱亦称654-2等也较常用;

第六章口腔修复

第一节牙体缺损 概述

牙体缺损是指各种牙体硬组织不同程度的质地和生理解剖外形的损害或异常,它常表现为正常牙体形态、咬合及邻接关系的破坏;因而常常对咀嚼、发育、面容、牙髓、牙周组织甚至对全身健康等产生不良影响;一般情况下,牙体缺损多采用充填治疗方法,但如果在牙体缺损范围大,缺损程度严重、残留牙体组织或充填后抗力形、固位形差或受到充填材料性能限制的情况下,单纯用充填治疗不能获得满意的效果时,就应采用修复治疗的方法;牙体缺损的修复是用人工制作的修复体恢复缺损牙的形态、外观和功能;用于牙体缺损修复治疗的修复体有人造全冠、部分冠、嵌体、桩冠、种植体牙冠和CAD-CAM修复体等;这些修复体的完成过程是:首先按设计要求将患牙预备出一定的间隙和外形,然后制作出一个与预备后的

患牙表面完全密合的修复体,再以粘固剂将其粘着在预备后的牙体上,从而恢复患牙正常的解剖外形、咬合、邻接关系和功能;因此,一个良好的修复体不单纯是一件牙体缺损部分的人工替代物,同时也应是—个治疗装臵,能起到阻止牙体病变进一步发展、恢复正常生理功能、预防牙体、牙周支持组织病变的发生、保证口颌系统健康和各部协调等作用; 临床表现

1.缺损可出现牙髓刺激症状甚至出现牙髄炎症、坏死及尖周病变; 2.破坏正常邻接关系,影响正常的咬合关系;,

3.大范围及严重的牙体牙合面缺损不但影响到咀嚼效率,还会形成偏侧咀嚼习惯,严重者会影响垂直距离及出现口颌系统的功能紊乱;

4.牙列残冠残根会降低垂直距离,影响患者的面容及心理状态; 5．残冠残根常成为病灶而影响全身健康; 诊断要点

1.牙冠的形态异常因龋病、外伤、磨损、楔形缺损、酸蚀及发育畸形造成的牙体解剖外形的异常;如残冠、残根,前牙切角、后牙牙尖折断,牙冠、牙根折裂,过小牙,锥形牙及楔形缺损等;

2.牙冠的颜色异常因死髓所致牙冠灰暗变色,因氟斑牙症、四环素牙、釉质发育不全引起的牙冠色彩、色调、透明度的异常;

3．牙冠的质地异常因牙釉质发育不良,如珠光牙、釉质发育不全造成的牙釉质、牙本质硬度下降,或因外伤引起的斜折、纵折或隐裂等;

4.牙体解剖外形的异常可能出现症状或可能发生继发性损害者,无法单靠牙体充填完成满意的治疗,或已做了牙体大面积充填而抗力形差者;X线片可见牙体组织有较大面积的透射区,或咬合检査出现低牙合,或牙体探查有明显的牙体硬组织软化,或牙冠色彩异常影响患者的美观; 治疗原则及方案 1. 正确地恢复形态与功能 1轴面形态

1>维持牙颈部龈组织的张力和正常接触关系; 2>保证食物正常排溢及食物流对牙龈的生理刺激作用; 3>利于修复体的自洁; 2邻接关系

牙冠修复体邻面与邻牙紧密接触,防止食物嵌塞,维持牙位、牙弓形态的稳定,使之与邻牙相互支持,分散牙合力,同时有利于每个牙在咀嚼时保持各自的生理运动; 3外展隙和邻间隙:准确地控制; 4牙合面与咬合关系:正确地恢复; 2．患牙预备时尽可能保存、保护牙体组织 1去除病变组织,阻止病变发展; 2消除轴壁倒凹,获得良好的就位道;

3开辟修复体所占空间,保证修复体一定的强度、厚度和美观; 4牙体预备成一定的形态,提供良好的固位形和抗力形;

5磨改过长牙或错位患牙,为修复体牙合恢复和戴入道创造有利条件,以建立和谐的咬合关系和外观;

6磨改异常对合牙、邻牙,预防牙合紊乱、邻接不良和人造冠戴入困难;

7预防性扩展,以便自洁和防止继发龋;应保证修复体牙合面覆盖牙体的点隙裂沟,邻面扩展到自洁区;

3．修复体应保证组织健康

1修复体的设计应有利于口腔组织健康; 2牙体预备应有利于牙髓组织健康;

3修复体应有利于牙龈组织的健康;1>修复体龈边缘的位臵恰当;2>修复体银缘的外形和密合性;3>修复体龈边缘处的牙体预备形式正确; 4．修复体应合乎抗力形与固位形的要求 1抗力形

1增加患牙基牙抗力的措施：

①修复体类型的设计应考虑到患牙组织结构和缺损情况,避免牙体预备后形成薄壁弱尖; ②牙体预备时去除易折断的薄壁,降低高尖陡坡;

③牙体缺损大者,应采用辅助增强措施; 2增加修复体抗力的措施： ①保证修复体适当的体积和厚度; ②合理恢复修复体的外形;

③根据患牙条件和设计要求,选择理化性能优良的修复材料; ④保证修复制作质量;

⑤控制牙合面形态及牙合力方向,避免牙合力集中; 2>固位形

1根据牙体修复固位需要选择合适的固位形;

2环抱固位形的利用,有正确的牙合龈高度,轴壁平行度,与牙体密合; 3钉洞固位形,其深度、直径、位臵及方向应正确; 4沟固位形,深度、长度、方向及外形准确;

5洞固位形,深度、洞壁、洞外形合理,鸠尾固位形、洞缘斜面及预防性保护处理得当; 5.牙体缺损修复前的口腔检査及准备

1牙体缺损修复前应迸行规范、周密细致的口腔颌面系统的检查. <2>完善的、系统的牙体、牙髓治疗或错牙合畸形的矫治;

3对一些患者,修复前应针对全身疾病作必要的支持性治疗和心理学评价;

<4>所有口腔修复的技术操作均应严格遵守各项技术操作常规,注意牙科手机及各种常用器材的清洗、消毒,防止交叉感染;

6.选用下列修复治疗方案时除符合上述原则外,还应明确： 1嵌体

1>正确选择各类嵌体,准确预备洞形; 2恢复患牙的正确解剖外形,设计合理; 3建立良好的咬合及邻接关系; 4表面光洁,粘结良好;

23/4冠有前牙3/4冠和后牙4/5冠两种主要修复形式; 1合理地选择适应证;

2>正确设计沟固位形,防止影响牙体组织的抗力形及美观; 3控制好轴壁聚合角和预备出前牙颈袖,保证固位力; 4保证修复体边缘与牙体密合,预防继发龋; 5修复体外形及边缘位臵合理,保证其自洁作用; 3金属全冠

1选择生物学性能良好的金合金作修复材料,可适当减少牙体切割量;

2全冠的边缘设计有利于增强全冠的固位和美观; 3牙合面设计有利于减小侧向力,增加机械便利;

4牙冠严重缺损者应考虑以桩、钉加固,必要时采用钉核加强固 位;

5患牙原有水平性、垂直性食物嵌塞者,在全冠的外形设计上应考虑到食物流向的控制; 6铸造全冠固位力差、牙合力大者,宜用髙强度的树脂类粘结剂; 7根据患牙位臵、方向及邻牙情况设计就位道; 4金属烤瓷全冠

金属烤瓷全冠也称烤瓷熔附金属全冠,是一种由低熔烤瓷真空条件下熔附到铸造金属基底冠上的金-瓷复合结构的修复体;

1金-瓷结合部设计合理:衔接线的位臵、金-瓷结合线的外形、金-瓷衔接处的瓷层厚度及外形均应符合强度、美观要求;

2应尽量保持牙体活髓,特殊情况下如牙体移位,过小牙等等为了固位、美观的需要,如不得已时可考虑牙髓失活、根管治疗后再修复;

3金属基底冠的设计,应具有一定厚度和强度,且为瓷层提供适当空间,而且可提供足够的固位;,

4金属基底表面形态,应无尖锐棱角、锐边,各轴面呈流线型,以免出现应力集中; 5冠的边缘与牙体颈部肩台密合,连续光滑,粘固面清洁;

6>冠的色彩、色调、透明度与自然牙基本和谐; 5瓷全冠 1严格掌握适应证;

2设计合理,牙体预备时,各个部位预备量准确,确保全瓷材料的强度和美观; 3注意保护活髄牙,防止造成牙髓炎,必要时事先对牙髄失活,待牙髓治疗 后再进行瓷全冠修复;

4>选用色调合适的粘结剂,保证瓷全冠的色泽美观自然;

5瓷全冠制备过程中,注意防止瓷层的机械损伤；粘固后,嘱患者不得啃咬硬物,防止瓷裂; 6树脂全冠

这种修复体有两大类,即修复用和暂时修复用修复体;直接用于冠桥修复的暂时冠可根据需要有以下几类:①预成树脂冠,②预成软质合金冠,③个别制作树脂冠又分为热凝丙烯酸树脂冠,光固化树脂冠,预成树脂牙面自凝树脂冠,自凝树脂冠,④直接成形树脂冠等多种形式;

树脂冠应符合下列要求：

1冠的形态正确,咬合、邻接好,冠边缘不压迫、刺激龈缘; 2尽量减少树脂内残留单体,预防龈缘炎; 3冠与牙体密合;

4颜色与自然牙列和谐; 5表面光洁; 7桩冠

桩冠是利用金属冠桩插入根管内以获得固位的一种冠修复体;有①树脂桩冠；②金属舌面板桩冠；③烤瓷桩冠；④铸造桩冠；⑤组合式桩冠或桩核冠等多种形式; 1修复前患牙根管巳经过完善的治疗;

2冠桩的长度,冠桩的直径,冠桩形态设计合理,有足够的固位; 3>冠修复体与冠桩有好的结合力;

4冠修复体的形态、咬合、邻接、边缘合适,色泽自然; 8桩核冠

桩核冠是在残根、残冠上利用根管内或残冠上制作的核结构固位的全冠修复体;它有铸造桩核冠、预成螺纹桩核冠、螺纹树脂核冠等几种主要形式; 1修复前患牙根管已经过完善的治疗;

2桩核的固位形态、桩的长度、直径设计合理,有足够的固位; 3冠修复体与桩核有良好的结合力;

4冠修复体的形态、咬合、邻接、边缘合适,色泽自然; 第二节牙列缺损

概述

牙列缺损是指在上下颌牙列内的不同部位有不同数目的天然牙缺失,牙列内同时有不同数目的天然牙存在;牙列缺损的常规修复方法主要有可摘局部义齿和固定义齿;常规可摘局部义齿由人工牙,塑料基托,成品钢丝固位体,铸造牙合支托和小连接体组成;固定义齿由固位体、桥体和连接体组成;两者都是适应范围广,应用最广泛的修复设计形式; 临床表现 1.咀嚼功能降低;

2.缺牙影响美观和发音等功能;

3.可能导致余留牙的倾斜,移位,对颌牙伸长,咬合创伤,甚至牙松动等; 4.剩余牙邻接关系的破坏导致食物嵌塞; 5.部分牙周组织废用性萎缩或其他牙周疾患; 6.可能导致颞颌关节疾患;

7.余留牙移位可能导致正中牙合位和侧向牙合位的改变; 诊断要点 1.缺失牙情况

1缺失牙的数目：牙列中一个牙或数个牙缺失,单颌至少存留一个牙;

2缺牙位臵:可在上颌、下颌或上下颌联合缺牙,缺牙区可位于牙列的前、中后部;

3牙合龈距离:牙合龈距表现为过大、正常或偏小;

2.剩余牙槽嵴情况检査拔牙创或创伤愈合好,牙槽嵴形态基本正常,无骨尖、残根、残片及增生物,无其他黏膜疾患;

3.基牙基牙稳固,牙冠外形正常,无龋患及充填物悬突,无明显牙周炎症,X线片显示未见根尖病变;

4.余留牙余留牙冠无明显伸长、下垂及过度倾斜,无Ⅲ度以上松动,无不良修复体; 5.牙合关系牙合关系基本正常,颞颌关节功能基本正常; 治疗原则及方案 1.可摘局部义齿

1修复体有利于口腔硬软组织的健康;

2设计合理,设计的基本要求与患者口腔条件结合恰当; 3义齿的固位、支持和稳定性良好; 4义齿的就位道设计合理,患者容易摘戴;

5基托边缘圆钝,厚度适中,伸展适度;磨光面高度抛光,组织面光洁,无气泡; 6支托、卡环高度抛光; 7义齿色泽、形态符合美观要求;

8牙合关系正确,无早接触及牙合障碍,咀嚼功能良好;

2.固定义齿修复

1适用于牙列中少数牙缺失,牙合力主要由桥基牙承担; 2修复体通过固位体粘固在基牙上,患者不能摘取; 3基牙有足够的支持力,良好的固位力,能够取得共同就位道; 4基牙的数量以牙周膜面积来决定;

5基牙两端的固位体固位力足够且应基本相等;

6固位体的固位力大小应与牙合力的大小,桥体的跨度和曲度相适应; 7正确恢复桥体牙合面的解剖形态,适当采取减少牙合力的措施;, 8桥体龈端的设计有利于自洁,应高度光洁且与黏膜有良好的接触关系; 9正确恢复桥体颊舌面的突度、颈缘线和邻间隙形态; 10高质量的制作工艺,义齿美观,坚固耐用;

11牙合关系正确,无早接触及牙合障碍,咀嚼功能良好; 3.活动一固定联合修复 1基本原则

1应同时遵循可摘局部义齿和固定义齿修复的原则;

2义齿的固位主要靠摩擦力、机械制锁作用或磁力,患者可以自行摘戴;

3根据牙列缺损情况,恰当选用下面常用的设计形式为:磁性固位义齿,精密附着体义齿和套筒冠义齿;

2附着体义齿的修复原则

1>适用于口腔缺牙数较多,缺牙区集中,特别是单双侧游离端缺失的牙列缺损患者; 2要求基牙健康、基牙条件较差者应行联冠加强; 3缺牙区颌龈距在5mm以上;

4基牙和牙槽嵴共同承担合力,应采用功能印模法制取缺牙区印模;

5磁性附着体衔铁,设臵在基牙冠的近缺牙隙侧,与基牙上的全冠形成一整体;义齿依靠磁性附着体固位,通常在一侧缺牙区设计1-2只磁性附着体;在特殊情况下,磁性附着体可与其他固位体联合应用;

6精密附着体义齿依靠牙上的冠内、冠外附着体固位, 7一般无卡环等金属部件暴露,美观舒适; 8不适用于颌龈距过小及无法取戴义齿的患者; 3套筒冠的修复原则

1除缓冲型圆锥型套简冠的内外冠之间允许牙合面、轴面存在适当的间隙外,其他的内外冠之间必须密合;

2为使修复体既能易于摘戴,又能达到良好固位,多基牙时,固位形基牙通常3-4个,基牙位臵以尽量分散为好;

3套筒冠外冠的材料选择应注意强度,一般第二磨牙采用铸造外冠为好,而其余可采用硬质树脂牙面或烤瓷外冠;在采用烤瓷外冠时要注意防止瓷面折裂脱落,颈缘需有金属保护线;

4外冠与义齿其他部分的连接处小连接体要有足够强度,能防止折断,小连接体与外冠近中面或远中面的轴面中1/3处连接成整体,一般厚度在1.51mm以上,宽度在2.0mm以上;4.单个牙和多个牙种植义齿

1单个牙种植义齿又称为种植单冠,多个牙种植义齿可为种植基牙支持或种植牙和天然牙联合支持的固定式种椬义齿;

2种植修复要求缺牙区有理想的骨量和质量,包括经手术后解决其骨量不足的问题; 3正确恢复缺失牙的形态和功能; 4保证义齿良好的固位,支持和稳定;

5合理的力学设计,保护口腔硬软组织的健康;特别是应力的分散和缓冲,咬合设计正确; 5.覆盖义齿

1修复体有利于覆盖基牙及牙槽嵴的健康; 2根据各类附着体适应证选择不同的附着体类型;

3覆盖基牙若有龋病、牙周病或根尖周病,应彻底治疗后方可选作基牙; 4义齿牙合力应由覆盖基牙和牙槽骨共同承担,避免基牙早接触; 5义齿基托在覆盖基牙龈缘处切勿接触过紧或形成死角,避免发生龈缘炎; 6髙度抛光覆盖基牙上的顶盖;

7精细制作义齿,其要求见可摘局部义齿; 第三节牙列缺失 一、 全口义齿 概述

牙列缺是指上颌、下颌或上下颌天然牙的全部缺失;其病因除龋病及牙周病之外,还可由老年人的生理退行性改变所致;有时也可由全身疾患,外伤或不良修复体等引起;由于在颌骨上没有天然牙存在,亦无咬合关系,牙列缺失无论在形态或功能上的改变和紊乱,均比牙列缺损严重;也妨碍患者社交,身心健康常严重受损; 临床表现

1. 口腔功能下降牙列缺失使咀嚼功能遭到严重破坏,患者一般仅能进软食、流食;牙列缺失

能影响发音功能,尤其是影响唇齿音;

2.形态改变当牙缺失后,上下颌骨的改变主要是牙槽嵴的萎缩;随着牙槽嵴的吸收上下颌骨亦逐渐失去原有形状和大小;牙槽嵴的吸收速度与缺牙原因、缺牙时间以及骨质致密程度有关;

上颌牙槽嵴吸收的方向,呈向上向内的趋势,使上颌骨的外形逐渐缩小;下颌牙槽嵴吸收的方向是向下前和向外,与上颌骨相反,结果使下颌弓逐渐变大;上下颌骨间的关系亦失去协调,甚至可表现出下颌前突、下颌角变大、髁突变位以及颞下颌关节骨质吸收和功能紊乱;

由于缺乏咀嚼功能,上卞颌骨得不到足够的功能刺激,因而破骨细胞与成骨细胞的活动失去平衡,从而导致骨吸收不断持续;

3．面部形态改变唇颊部因失去硬组织的支持,向内凹陷,上唇丰满度消失,面部皱折增加,鼻唇沟加深,口角下陷,面下1/3距离变短,面容明显呈衰老状;由于肌肉张力平衡遭到破坏,失去正常的张力和弹性,亦由于组织的萎缩,黏膜有时变薄变干,失去正常的湿润和光泽; 诊断要点

牙列缺失的诊断容易确定,但需通过详细检査,明确患者牙槽嵴萎缩的严重程度、颌弓形态大小等解剖学特征,以便选择合适的修复方法;

1.牙槽嵴萎缩的程度牙槽嵴萎缩的程度通常分为轻、中、重三种;轻度

和中度萎缩,对义齿的固位影响不大,而重度萎缩者则需要通过人工牙减径和选择非解剖式牙来减小牙合力;在可能的情况下建议患者选择种植全口义齿;

2.颌弓形态和大小颌弓形态一般分方形、卵圆形和三角形三种和大中小三类,义齿修复要按其种类排列;检査时尤要注意上下颌弓形态是否协调,两侧吸收是否一致;

3．上下颌弓的位臵关系一般有三种情况:正常的位臵关系,下颌前突的位臵关系,上颌前突的位臵关系;

4．上下颌颌间距离颌间距离是指上下颌弓嵴顶间的垂直距离,由于牙槽嵴吸收的程度不同,因而颌间距离也有大小不同,可分三类；颌间距离较大,颌间距离适中,颌间距离较小; 5．腭的形状腭的形状亦可分为髙中低三类高腭形,腭高低适中,腭顶低平形;

6．软硬腭的连接关系软硬腭的连接情况与后堤区大小有关,一般水平连接者,后堤区较大；成垂直向连接者,后堤区较小;后堤区较大者,边缘封闭作用好,后堤区小者,则较差;

7.黏膜黏膜适中则与义齿基托能密切吻合;黏膜过薄,与义齿基托不易吻合得好,常产生疼

痛;

8．唾液唾液分泌量过少,不利于义齿固位,而分泌量过多,有时也影响下颌义齿固位;

9．原有义齿情况对曾使用过旧义齿者,需详细的了解使用情况及目前义齿情况,以便制作新义齿时改进; 治疗原则及方案

牙列缺失的修复原则为恢复咀嚼功能,改善发音,恢复颞颌关节的正常功能,恢复正常面容,对相关颌面组织起保健作用;修复体应坚固,戴用舒适等,此外,尤其要注意根据组织缺损情况、患者自身的特点及对修复体的要求,设计符合其个体需要的修复形式;全口义齿基本有两种类型,即传统全口义齿和种植全口义齿;其选择时主要考虑以下问题：

1.患者的要求由于种植义齿价格贵、制作过程复杂、戴用义齿后的随访要求也髙,因此,必须在患者通晓了种植义齿的基本情况后提出种植义齿修复的要求,这是保证患者有良好合作、最终效果满意的基本条件;

2.患者的口腔条件对下颌牙槽嵴低平、用普通全口义齿难以满足患者对咀嚼食物的要求者,口腔黏膜对义齿基托材料过敏者,可优先推荐选择种植义齿;但要求患者的上下颌弓关系及颌间距离基本正常;

3．患者的全身状况患者的年龄及全身状况能经受种植手术及反复多次就诊的需要; 第四节牙周炎牙周夹板治疗 概述

牙周炎的修复治疗是其综合治疗方法之一,牙周炎修复治疗的方法有调牙合、正畸矫治、夹

板固定等;其目的是调整咬合接触时的早接触和牙合干扰,消除创伤,减轻牙周支持组织的负担；固定松动牙,使合力得到分散,并可控制牙齿病理性松动和移位,使牙周组织获得生理性休息,为牙周组织愈合创造条件；提髙咀嚼效能,从而增进全身健康; 临床表现

1.牙周组织吸收破坏; 2.牙松动和移位; 3.咀嚼功能下降;

4.牙列中牙齿之间接触点丧失; 5.可伴有牙列缺损; 诊断要点

1.经口腔内科治疗后患牙炎症已基本控制,口腔卫生自我保持良好状况; 2.是否有牙列缺损;

3.牙列缺损的缺牙数目、部位,缺牙区范围; 4.患牙松动度;

5.缺牙区牙槽骨愈合是否良好,有无骨尖、残根、增生物、牙槽嵴形态以及吸收状况; 6.缺牙区粘膜无疾患; 7.有无不良修复体;

8.上下牙列咬合关系,有无牙合干扰、早接触等;

9.结合X线片检查患牙和余留牙的牙周支持组织健康状况,根周骨支持量、骨组织密度和结构;

治疗原则及方案牙周炎修复治疗之前应作出全面治疗计划,并遵循综合治疗原则完成治疗;牙周炎修复治疗一般按以下原则;

1. 牙周炎修复前必须经牙周系统治疗,并基本控制炎症参见牙周炎病章节; 2.尽可能保存患牙;

1牙槽骨吸收未超过根长2/3患牙应予保留;

2多根牙牙周袋深达根分叉以下,但经分根治疗后牙周组织炎症能控制的患牙,应予保留;

3倾斜移位和明显伸长的患牙,采用固定夹板或固定一活动夹板治疗时,患牙应作根管充填后予以保留;

3.下述情况的患牙可以考虑拔除：1松动牙牙周袋深达单根牙的根尖区;2牙冠严重破坏的牙周病患牙以及残根;3牙槽骨吸收超过根长的2/3者;4牙明显移位、倾斜、松动、伸长,难以消除牙合干扰或创伤者;5前牙松动、移位,影响发音和美观,又不利于夹板就位者;6少而孤立的余留牙,难以减轻其牙周组织负荷,控制病理性松动;7上述3456的患者如采用套简冠牙周夹板修复时,仍可酌情考虑保留;

4.固定松动牙固定松动牙的数量和范围,取决于牙松动度及其在牙弓上的位臵,可考虑以下几方面：

1有一定数量的健康牙包含在夹板固定范围;无健康牙存在时,夹板固定范围应包含所有余

留牙;

2松动牙数越多,松动度越大,夹板固定的牙数和范围应相应增加;

3缺牙数量多,余留牙少,应利用余留牙,扩大固定范围,并应充分利用缺牙区支持组织的作用;夹板设计时,应考虑减少侧向力和扭力,以免基牙和余留牙创伤;

4对颌为可摘义齿,夹板的固定范围可适当缩小;对颌牙健康,牙合力大时,扩大夹板固定范围,以免余留牙创伤;

5夹板固定时间的长短,需根据牙周炎的病因和性质;1病因去除牙齿松动能消失者,可作短期暂时性固定;2不可恢复的病理性松动牙,应采用长期恒久性固定;3恒久性夹板修复治疗前,可采用过渡性的暂时性夹板固定,以便观察疗效;

5.修复缺失牙,恢复正常咬合接触和邻接关系,恢复咀嚼功能,维持牙周组织的健康;

1恢复牙弓的完整性和稳定性的同时,应注意在行使咀嚼功能时,牙周夹板固定牙的牙周组织所能承受牙合力的能力,应采取降低牙合力、分散牙合力、减小侧向力等措施,以避免牙周夹板固定的牙齿支持组织损伤;

2调整咬合,采用调磨、正畸或修复的方法,恢复邻接关系,消除食物嵌塞和创伤性牙合,建立协调的牙合关系;

6.适当控制牙合力,以保护基牙和余留牙; 1分散牙合力

1消除咀嚼时牙的早接触点和袷干扰,避免个别牙的创伤;2修复缺牙,恢复牙弓的完整和稳定,改善咬合和邻接关系,以组牙型分散合力;

3>可摘式牙周夹板可利用牙合支托、牙合垫、切沟、邻间沟等夹板部件装臵,将牙合力分散到支持牙上；

4固定式和套筒冠式牙周夹板可将夹板范围内的牙齿形成\"多根后牙\加强支持力,分散合力,减轻个别牙的负担;

2降低牙合力:减小牙周夹板中人工牙的颊舌径宽径、牙尖斜度,增加副沟,扩大外展隙; 3避免不利牙合力

1>用正畸方法改变牙长轴方向,纠正倾斜度,尽可能使牙合力作用方向与牙长轴方向接近; 2采用套筒冠牙周夹板,消除戴夹板时施与基牙的扭力;

3截短牙冠,改变冠根比例,消除不利杠杆作用对牙周组织增加的负荷; 4降低牙尖高度和陡坡的斜度,消除侧向力和扭力; 第五节颞下颌关节紊乱病 概述

颞下颌关节紊乱病temporomandibulardisorders,简称TMD是一组疾病的总称,是发生在颞下颌关节区域的弹响或其他杂音疼痛、下颌运动异常等症状,病因尚未完全明了;

在对TMD实施的治疗手段中,有相当一部分是通过改变合接触状态达到治疗目的,统称为修复治疗;其中一些方法在改变合接触之后,如果有必要还可以恢复到原先的状态,称为可逆的修复治疗;另一些方法在改变牙合接触状态后即无法复原,称为不可逆的修复治疗; 临床表现

颞下颌关节紊乱病的三个主要典型症状是：颞下颌关节及其周围区域疼痛,下颌运动异常和运动时出现杂音;其临床表现详见口腔颌面外科颞下颌关节病章节; 诊断要点

颞下颌关节紊乱病的诊断要点详见口腔颌面外科颞下颌关节病章节;颞下颌关节紊乱病的发生有时与牙列缺损缺失未得到及时的修复治疗,或是戴用不良修复体有直接关系; 治疗原则及方案

1.治疗原则颞下颌关节紊乱病的治疗应先采用可逆性保守治疗,采取针对发病因素和对症治疗相结合的综合治疗详见口腔颌面外科颞下颌关节紊乱病章节.在综合性保守治疗方法中,修复治疗是重要手段之一,治疗牙列也应遵循先可逆性修复治疗,后不可逆性修复治疗; 2.治疗方案可逆性修复治疗

1咬合板:又称牙合夹板、袷垫、牙合板;其延伸覆盖至牙合面的部分能改变原有的牙合接触关系,解除牙合干扰,可缓解牙合干扰刺激诱发的咀嚼肌功能亢进的髙张力状态;咬合板由此直接或间接地调节并稳定下颌髁突在关节凹中的位臵,减小关节内压;

2可摘局部义齿：在许多情况下以可摘局部义齿修复牙列缺损,起到在咀嚼系统中合理地分布牙合力负荷的作用,因此对TMD的症状也会有所改善;

较复杂的情况是需要以治疗性颌位取代患者原先的正中关系位,并在此牙合位上重建牙合接触关系;可摘局部义齿对TMD的治疗往往是咬合板治疗的延续;在牙列缺损的情况下,可先制作人工牙一咬合板联为一体的胶连式可摘局部义齿修复体,在经过一段时间的试戴和调整确定其适宜的治疗颌位后,再考虑用铸造支架方式给患者提供一个较舒适又坚固耐用的修复体;

3全口义齿:无牙颌的TMD可能由有牙颌时迁延而来,也可能因牙列缺失后久不修复或戴用不良修复体所导致;原则上正中关系准确、垂直距离合适,牙合关系良好的全口义齿不仅能恢复患者的功能和外观,也能对颞下颌关节及咀嚼肌起到调节作用,从而减轻或治愈颞下颌关节紊乱病的症状;

4冠桥修复和咬合重建:用嵌体、冠桥等固定修复体可以改变个别牙的外形以消除牙合干扰点,也可以对全牙列的形态加以改造,以全新的牙合关系适应生理性的颌位;所谓咬合重建即是以修复的方法适当地恢复垂直距离,重建正常的牙合关系,改正颌位,使之适宜于颞下颌关节及颌面肌肉的解剖生理,从而消除因合异常而引起的颞下颌关节紊乱,恢复其正常功能;固定修复属于不可逆的修复治疗,如未能得到预期疗效甚至出现副作用也很难恢复原先咬合关系,因此固定修复作为治疗颞下颌关节紊乱病的手段需慎重实施;