表10：生育保险待遇申请表（参考样表）
姓名 经办人姓名 身份证号码 单位社保编号 联系电话（可多填） 享受待遇人员情况（必填项，请按实际情况勾选） 生育情况 计生手术情况 顺产 难产（含剖腹产、会阴III度破裂） 吸引产、钳产、臀位牵引产 胎儿数 个 流产时孕 月（ 注：应以B超结果为准，如无B超结果的，以医生诊断为准。） 取环 放环 输卵管结扎或复通 输精管结扎或复通 分娩或施行计划生育手术时间 申请项目信息（同时申请医疗费报销与津贴的在职职工可多选）
生育保险医疗待遇 生育津贴 单位账户（申请生育津贴填写，涂改无效） 账号 开户名 开户行 （具体支行） 银行行号 单位/个人意见（必填） 本单位/个人已知悉填报须知内容，同意申报，并授权经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件。本次办理业务的其他承诺与告知内容陈述如下： 温馨提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。 本人签名： 单位名称（盖章）： 填表日期：
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