师生14天个人健康登记卡 姓名 家庭住址 假期期间 何时去何地 日期 8月18日 开学前两周身体状况8月19日 8月20日 健康状况 姓名 共住家庭 成员情况 疫苗接种 信息 本人承诺 家长意见 与本人 关系 体温℃ 身份证号 日期 8月25日 8月26日 8月27日 8月28日 8月29日 8月30日 8月31日 健康状况 是否有境外或中高风险地区旅居史 是否接触 疑似或确诊患者 手机 班级/部门 体温℃ （体温、症8月21日 状的情况） 8月22日 8月23日 8月24日 是否接触 疑似或确诊患者 是否有境外或中高风险地区旅居史 体温℃ 健康状况 第一针： 月 日 核酸检测日期： 第二针： 月 日 信息 结果： 疫苗接种针剂名称： 上述信息是我本人填写，本人对信息内容的真实性和完整性负责。如果信息有误或缺失，本人愿意承担相应的法律责任。 承诺人签字： 年 月 日 签字： 手机