其称谓 籍 贯 出生年月 姓 名 本人成分 政治面貌 家庭主要成员主要社会关系
的证明材料
性 别 民 族 文化程度 工作单位 及职务 现家庭住 址 （出证内容：被调查人政治历史情况、政治思想及重大政治斗争的表现等） （出证单位） 中共 总支或支部（章） 年 月 日
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