遂 宁 市 等级医院评审(复查）申请书
医 院 名 称(盖章):遂宁市船山区
单位执业所在市（区市县)：遂宁市船山区
填报时间:二0 年 月 日
医院基本情况表
一、医院名称：
二、医院等级： 初次评定时间： 复审时间： 三、医院执业地址: 船山区 邮编:
电话： 电传: E—MAIL: 四、院长姓名: 电话: 五、基本情况:
(一) 开放床位数: 张，设置临床科室： 个,医技科室： 个 (二) 员工总数: 名
其中：卫技人员: 名,临床医生（含中医口腔) 名，护理人员 名； 六、工作量(前三年平均数)
(一) 门诊: 人次，急诊 人次，
(二) 入院 人次,出院 人次，住院手术 人次； 七、运行状况
(一) 总收入: 万元(其中药品收入： 万元，财政补助 万元） (二) 总支出: 万元(其中人员经费 万元）
其中(1)住院收入: 万元(其中住院药品收入 万元)，
每床日费用: 元,其中药费: 元
（2)门急诊收入: 万元
每门诊人次费用: 元,其中药费： 元
八、工作情况
（一）出入院诊断符合率 :（二)抢救成功率： (三)治愈好转率 人才培养投入经费 万元 (四)住院病历甲级率（自查）
床位设置与人员配置基本情况表
一、床位设置
(一) 编制床位： 张，实际开放床位 ： 张
1. 普通床位: 张，2.特殊床位： 张,3。急诊留观床位： 张 (二) 可提供应急床位: 张(突发公共卫生事件时使用) 二、人员配置
(一) 人员总数： 名
1. 在职人员 ： 名,退休返聘职工： 名,
2. 外聘卫技人员： 名， 4。其中：聘用护士 名, (二) 卫生技术人员 名,占总数 % 床位与卫技人员比例： 1：1。1
1. 执业医师： 名,执业助理医师 : 名，无职业资格: 名; 2. 注册护士： 名，未取得职业资格的护理人员： 名； 3. 医技人员;(1)检验： 名 （2）放射: 名
(3）药剂： 名 （4)其他医技： 名
(三) 后勤管理人员: 名 三、卫生技术人员梯队结构
类别 主任医护副主任医主治医护医护技师 医护技士 合计数 技师 护技师 技师 医师数 护理人员 医技人员 医院等级评审主要考核指标自查表
基本指标 (一)诊疗指标 1.入出院诊断符合率％;手术前后诊断符合率％ 2。医学影像（CTMRIB超大型X光机)检查阳性率％ 3.患者治愈好转率％ 4。危重病人抢救成功率％ 5.住院产妇死亡率％;活产新生儿死亡率％. 6.麻醉死亡率% 7.医院感染发生率% （二)药剂及护理指标 1.门急诊及住院处方合格率％ 2.麻醉药品及第一类精神药品处方合格率％ 3。抗生素处方占门诊处方的比例％ 4.药发放差错率％ 5。基础护理合格率% 6。特。一级护理合格率% 7.急救物品完好率% 8常规器械消毒灭菌合格率％(以抽检为准） 9.成分输血率％ (三）效率指标 1。病床使用率% 2.病床周转次数 次/年 2011年度 2012年度 2013年度 3。每门诊人次费用 4.每住院床日费用 5.甲级病案率% 6。职工和病人对医院满意度 注释:以上数据为评审前三年(含评审当年)度数据。
申请评审(复查)医疗机构自我评价意见
申请评审（复查）医院近三年工作开展情况（取得的成绩和存在的问题）
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容