成人高考考生健康状况申报及承诺书

江苏省2020年成人高校招生考试考生健康状况申报及承诺书

姓名 身份证号 性别 准考证号 本人手机号码 省 市 （区/县） 居住 凡10月10日后，有江苏省外旅居史的参考考生请填写以下信息： 地址 来苏时间： 月 日；来苏参考乘坐的交通工具（飞机、高铁、轮船、自驾等）： ； 班次号： ； 是否是既往感染者（确认病例或无症状感染者）。 健 康 状 况 本人从考试当天前14天内是否接触过新冠肺炎确诊病例、疑似病例或无症状感染者。 本人从考试当天前14天内是否有国内疫情中高风险地区或国（境）外旅居史。 本人从考试当天前14天内是否有干咳、乏力、咽痛、腹泻等相关症状。 序号 体 温 自 我 监 测 登 记 日期 体温 序号 是□ 是□ 是□ 是□ 日期 否□ 否□ 否□ 否□ 体温 考前第14天 10月10日 考前第13天 10月11日 考前第12天 10月12日 考前第11天 10月13日 考前第10天 10月14日 考前第9天 10月15日 考前第8天 10月16日 考前第7天 10月17日 考前第6天 10月18日 考前第5天 10月19日 考前第4天 10月20日 考前第3天 10月21日 考前第2天 10月22日 考前第1天 10月23日 考 生 承 诺 郑重承诺： 本人填报、提交和现场出示的所有信息（证明）均真实、准确、完整、有效。如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任，接受相应惩处。 考试期间，严格遵守考场纪律，服从现场工作人员管理及疫情防控工作安排。考试过程中如出现咳嗽、发热等身体不适情况，我愿自行放弃考试或遵守考试工作人员安排到指定区域考试。 考生签名： 考试时间：2020年 月 日 2、凡健康状况勾选有“是”的考生在进入考点时须将此表上交考点工作人员，并提供

说明：1、考生每天每场考试进入考点时出示，进入考场后交给监考员留存备查。 相关医学证明材料及报告，由考点疫情防控人员进行综合研判评估是否能参加考试。