股骨骨折术后膝关节僵直的防治研究

・临床报道・股骨骨折术后膝关节僵直的防治研究

刘永恒　苏培基　吴俊哲

(广东省中山市中医院　广东　广州　528400)

关键词　股骨骨折　膝关节僵直　CPM　髌骨牵引　按摩　中药熏洗

中图分类号:R683.41;R684　　文献标识码:B　　文章编号:1005-0205(2001)01-0039-02

　　股骨中下段骨折,股骨髁上、髁间骨折损伤及长期制动引起膝关节伸膝装置粘连挛缩、膝关节僵直等。是骨折损伤的常见后遗症,一旦发生,治疗上相当困难1。作者自1997年以来,采用骨折术后CPM髌骨牵引配合中药等防治膝关节僵直,取得十分肯定的效果,现报告如下。1　临床资料

本组25例,男11例,女14例。年龄18～65岁,平均41岁。股骨中下段骨折11例,股骨踝上骨折7例,股骨踝间骨折7例。其中开放性损伤5例。伤后至手术时间3小时～9天,平均5.5天。2　治疗方法　　　　　　要为无力、麻木,休息后即刻缓解。认真追踪体征可作出鉴别诊断。2例类风湿性关节炎其初始病变部位均在骶髂关节,表现为骶髂部疼痛,自觉可向双大腿部放射,行走困难,而使首诊者目光均集中在腰椎间盘突出症的诊断上,实际上仔细询问病史有晨僵现象,认真查体腰部无压痛,压痛点仅限于骶髂关节。推拿治疗3个月无效后拍骨盆平片见双侧骶髂关节间隙狭窄,关节面毛糙不齐,周围可见骨质硬化带,转科进一步检查后确诊而按类风湿性关节炎治疗症状好转。

2.6　小结　本组病例分析,说明了腰腿痛并非腰椎间盘突出症的特有症状。文献报道许多疾病均可引起腰腿痛。造成误诊的原因有(1)病史收集,症状分析不全面,轻易受腰腿痛的表面症状影响,

(2)体检不深入不而未进一步深究其产生的原因。

准确综合分析能力低,或相关检查不全面。(3)过分依赖高度敏感性仪器的结论,如CT和MRI,

收稿日期:2000-08-15

作者简介:刘永恒(1964-),男(汉族),湖南人,主治医师。

2.1　手术内固定方法　本组采用3种不同内固

定材料内固定。其中AO加压钢板内固定7例;95°角度钢板固定11例;经髁间交锁髓内钉固定7例,分别采用不同的手术切口,切口尽量偏于两侧中线,尽量避免损伤及再损伤膝关节伸膝结构等。2.2　髌骨牵引及CPM应用

缝合切口后,伸直膝关节,取直径2.5～3mm克氏针1枚,于髌骨中点,自外向内水平横穿髌骨。回房后,置伤肢于CPM装置,安置牵引,屈膝60°体位时,牵引方向与股骨生理轴线一致,重量3～4kg,股骨干骨折短缩移位术前未行骨牵引

者,术后1周牵引负重2～3kg,第2周起,维持3

　　　　　　(4)错而忽略了症状分析和简单有效的体格检查。误地认为X光、CT或MRI的替代检查。郝泽民6报道CT虽有不同类型的阳性结果,但实际

中并不都会压迫脊髓和神经根而起腰腿痛。石永常7亦报道MRI的假阳性率高达21%。故临床中X光、CT及MRI不可等同,各有其优越性,必要时应同时使用。

参考文献

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腰痛杂志,1999,4:256

40～4kg重量,持续牵引2～3周。CPM白昼持续使用,夜间屈膝45°休息,配合CPM周期位相,交替行膝伸屈动力肌主动收缩锻炼,理疗、按摩。拆牵引后中药洗剂熏洗膝关节,每日2次,处方:当归15g、红花15g、艾叶15g、透骨草15g、伸筋草15g、苍术15g、防风15g。3　结果

　　随访6个月～2年,平均15个月,无伤口不愈合、髌骨骨折、股四头肌断裂及折端移位。疗效评定:优:屈膝110°～130°及以上、伸膝0°～3°者11例;良:屈膝90°～109°、伸膝3°～5°者12例;可:屈膝70°～89°、伸膝5°者2例;差:膝屈伸70°以下者0例,优良率达92%。膝关节屈伸范围平均115°,全部骨折愈合。4　讨论

4.1　股骨中下段骨折,股骨髁上、髁间骨折,尤其是行较长时间骨折外固定后,常引起伸膝装置粘连而影响屈膝活动,Moore2报告30例,膝关节活动减少22例(73%),9例发生僵直。Miral3报告一组股骨干骨折后具有正常的股四头肌功能者仅占11%。由于创伤、手术出血、渗出及关节较长时间制动后关节动力肌代谢呈现负平衡状态,肌蛋白含量减少,发生伸膝动力肌粘连、纤维化、萎缩及关节粘连。其病理改变有4:①股四头肌(主要为股中间肌)纤维化和瘢痕粘连;②髌上囊粘连及髌股关节粘连;③髌骨支持带挛缩和与股骨髁的粘连;④股四头肌短缩;⑤后关节囊发生挛缩粘连。

4.2　对关节活动障碍的防治莫过于早期进行康

复锻炼。由于骨折未愈,活动的关节杠杆不稳及创伤疼痛,尤其是女性及年龄偏大者,难以耐受疼痛,常限制膝关节的活动,以往即使行坚强骨折内固定亦常发生明显屈膝障碍。我们在术后即在CPM装置上配合髌骨牵引,活动膝关节,病人痛

苦小,消肿快,骨折稳定。起到了早期关节康复的

作用。

4.3　髌骨牵引的意义

4.3.1　防止股四头肌粘连挛缩　创伤及手术早期,由于疼痛引起反射性肌肉痉挛及骨折复位后肢体长度恢复,股四头肌相对变短,术后肌张力增高,通过髌骨牵引,可持续松弛股四头肌,防止股

ChineseJTradMedTraum&Orthop,February2001,Vol9,No.1四头肌挛缩,配合CMP膝关节屈伸活动,股四头肌与骨性组织间及髌股间相对活动幅度增大,可有效防止股中间肌及关节内粘连。我们体会是:骨折术后,股四头肌弹性好,牵引重量3～4kg即可,不必过重。对术后股四头肌张力较大者,为防止肌张力过度而发生坏死;初始牵引重量2～3kg,逐渐增至3～4kg。4.3.2　本组病例观察,髌骨牵引不影响骨折的稳

定。在正常股四头肌负荷时,髌股关节间承载一定压力,屈膝90°时压力达最大5。理论上,在股四头肌未完全松弛和膝屈伸活动时,髌股压力对股骨折端产生一定的剪应力,于稳定折端不利。经髌骨牵引,松弛股四头肌及调整牵引方向,减轻髌股压力,更有助于骨折端的稳定。

4.4　应用CPM及髌骨牵引对维持关节正常屈伸范围及防止股四头肌粘连、挛缩有重要意义,但术后早期持续被动活动仅仅是向主动活动的一种过度,缺乏主动功能锻炼,关节动力肌群会发生废用性萎缩,因此应尽早锻炼伤肢的股四头肌等动力肌群,我们的方法是:配合CPM膝关节被动屈伸周期运动,在不同运动周期位相,患者同相交替进行股四头肌及屈膝肌群的主动收缩,防止膝动力肌群萎缩,达到骨折愈合。关节活动及动力肌群肌力恢复同步进行,对骨折后肢体全面康复有积极意义。

4.5　术后行伤肌按摩、理疗、解除髌骨牵引后中药熏洗在于调节阴阳,起到通调气血,疏通经络,消肿止痛,通利关节的作用。

参考文献

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