心脏刀刺伤的诊断与治疗体会

剑　志２００７年第９卷第６期Ｊ　Ｔｒａｕｍａ　Ｓｕｒｇ，２００７，Ｖｏ１．９，Ｎｏ．６　・５５７・　文章编号：１００９—４２３７（２００７）０６—０５５７—０１　・经验交流・　心脏刀刺伤的诊断与治疗体会　Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｓｅｖｅｒｉｔｙ　ａｎｄ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｓｔａｂｂｅｄ　ｃａｒｄｉａｃ　ｉｎｊｕｒｉｅｓ　梁万明，李　鹏，徐建中，陈文浩，王德树，张学军，文本清，王　良，祝（重庆市九龙坡区第一人民医院外一科，重庆４０００５０）　捷　摘要：报告１１例心脏刀刺伤的成功诊治经验，讨论心　脏刀刺伤的诊断、休克的防治、心脏修补方法及注意事项。　关键词：心脏损伤；刀刺伤　中图分类号：Ｒ　６５５　文献标识码：Ｂ　心脏刀刺伤的病情十分危急，及早诊断和迅速正确的处　理，对挽救伤员的生命至关重要。本院１９９６年１月～２００６　年１２月抢救心脏刀刺伤１１例，报告如下。　临床资料　１　一般资料男性１０例，女性１例；年龄１２—４３岁，平均　２７岁。均为刀刺伤。受伤至人院时间３０分钟～３小时。伤　后１小时内入院者１０例。　２　损伤情况和诊断８例伤口位于左前胸锁骨中线内侧２　～６肋间，１例位于左腋前线，２例位于右前胸锁骨中线内侧　５肋问。体表伤口１～３ｃｍ。其中６例呈失血性休克表现。４　例有心脏压塞三联征表现；２例颈静脉充盈，３例心音遥远。　１例心脏停搏。胸壁伤口均有少量出血，４例肋骨异常活动。　１例伤口位于左腋前线用手指轻试伤道朝心脏方向，触及肋　骨断裂，感知到心脏搏动而诊断心脏伤。３例入院时生命体　征较稳定，摄胸片检查，２例心影无增大，１例心影增大，呈　烧瓶状改变，有不同程度的血气胸征。１例ＣＴ检查无血心　包表现。５例ＥＣＧ监测心室低电压。　３　治疗１　１例在手术室气管插管全麻下，施行紧急开胸心　脏修补手术。９例采用左前外侧切口，２例右前外侧切口。　术中见胸腔内积血７００—３　０００ｍｌ，心包腔积血５０—３０Ｏｒａｌ。　右心室伤８例，左心房伤１例，左心室伤２例；心脏穿透伤７　例，右室贯通伤１例；心肌部分裂伤３例。心脏伤口０．５—　３ｃｍ。合并肺损伤１０例，胸廓内动脉损伤４例，肝脏膈肌穿　透伤１例，肋骨骨折４例。右室贯通伤者进人手术室前心脏　停搏，经紧急边插管边开胸，裂口采用临时控制性褥式宽距　缝扎１—２针，后心脏按压持续抢救３０分钟，应用电击除颤　心脏复跳抢救成功。４例采用自体胸血回输抢救获得成功。　均采用先修补心脏裂口，再修补肺、膈肌。１例肋骨骨折端伤　及心包，行肋骨钻孔钢丝固定术。术后常规带气管插管回病　房，呼吸机辅助呼吸３—６小时。　４　结果１０例抢救成功，１例心脏复苏成功，但终因脑复苏　失败，死于术后第１０天。　讨论　１　心脏刀刺伤的诊断　凡心脏投影在胸壁、背部和上腹部　的任何部位刺伤都可能伤及心脏，心前区、上腹部及上纵隔　刺伤合并低血压，应即考虑心脏刺伤的诊断。刺伤部位在２　—６肋间，距胸骨５ｃｍ以内，伤口深达胸腔，同时出现明显休　收稿日期：２００７—０１—２５；修回日期：２００７—０６—１５　克或颈静脉怒张等心脏压塞体征，即使不做辅助检查亦可做　出心脏刺伤的判断。条件允许也可做胸部ｘ片、心脏Ｂ超、　ＣＴ、ＭＲＩ等检查。ＥＣＧ监测示心室低电压对心包积液诊断有　一定帮助。对伤道方向和深度不明或伤口偏离心前区时，可　用手指或软探子轻试，感知心脏搏动有助诊断¨］。　２　休克的防治应选择对心肌抑制最小的麻醉药物和避免　深麻醉方法；紧急情况下可无麻醉或边开胸边气管插管，也　可不必过分强调无菌。在心脏压塞未解除之前，大量输血输　液可增加心脏负担，导致血压下降，甚至心跳骤停。正压控　制呼吸在心包未切开之前不可过大，否则胸腔内压增大，加　重了心脏压塞，使原已明显减少的心排血量更进一步减少，　甚至造成死亡。术前抗休克快速扩容是必要的，控制血压　９０／６０ｍｍＨｇ为宜　。应时刻保持呼吸道通畅，维护心血管　功能稳定，ＣＶＰ监测调节输血输注速度。心脏修补后，亦应　立即减慢输液量，小剂量使用升压药，同时回输自体胸血不　失为急救的好办法。　３　心脏修补方法及注意事项切口选择一般以伤侧４、５肋　间前外侧切口为宜，必要时横断胸骨。伤在上腹部，还可做　胸腹联合切口。手术操作要轻巧、准确，平行膈神经方向迅　速扩大心包切口。剪开心包后，压力降低，往往出血更猛。　应用手指探查体会喷血部位，然后手指压迫止血，再吸干积　血才能看清伤口。术中应避免盲目钳夹心脏裂口，以免裂口　扩大致出血难以控制。探查中可待心脏裂口修补后再清除　心脏表面的凝血块。心跳骤停时必须按“先简易缝合控制出　血，后心脏按压，心脏复跳后再确定性修补”的原则进行…。　具体做法为伤口采用临时控制性褥式宽距缝扎１—２针，并　立即心脏按摩、电除颤，减轻脑缺氧时间，待循环稳定之后用　无创伤缝合线仔细缝合修补。在心脏搏动、伤口喷血，可用　手指压迫控制出血。冠状动脉相邻的伤口要在血管下方潜　行缝合，避免误伤冠状血管。心脏破口较大，经破口置人气　囊导尿管致心室腔，气囊注水并回提便可控制出血，然后修　补心脏破口，收紧缝线后抽出导尿管气囊中水并拨除。修补　处易漏血时常采用自体心包片。手术顺序均先修补心脏损　伤，后处理合并损伤　，最后在膈神经后心包开窗引流。我　们常规患者带气管插管回病房，呼吸机辅助呼吸３—６小时，　避免了类似情形发生。　参考文献：　［１］高劲谋，都定元，李邦春，等．穿透性心脏损伤５６例手术分析　［Ｊ］．中华外科杂志，２０００，３８（５）：３５８—３５９．　［２］李成忠，周学鲁，周俊灼．心脏刺伤１１例诊治体会［Ｊ］．广东医学　院学报，２００３，２１（５）：４７８—４７９．　［３］Ｕｌｋｕ　Ｒ，Ｅｒｅｎ　Ｓ，Ｂｌａｃｉ　Ａ，ｅｔ　ａ１．Ｐｅｎｅｔｒａｔｉｎｇ　ｈｅａｒｔ　ｗｏｕｎｄｓ：ａｎ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ２９　ｃａｓｅｓ［Ｊ］．Ｕｌｕｓ　Ｔｍｕｍａ　Ｄｅｒｇ，２００１，７（３）：１７２—１７５．　（本文编辑：郭卫）