姓名班级家庭详细通讯地址是否受过违纪处分性别学籍号联系电话监护人联系电话处 分时 间年 月 日编号：违纪情况说明：（此栏不够可另附》处分类□通报批评 □警告 □严重警告 □记过 □留校察看 □其他: .别学生本人意见签字： 年 月 日班主任意见学校领导意见班主任签字： 年 月 日领导签字： 盖章 年 月 日临潭县扁都九年制学
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