医院—现场督导记录表

2017年 10月 10日 组别： 医疗二组 评审员：罗中明

科室/部门/场所 访谈情况 访谈要点 类别后画“正”字 设施设备 名称及数量 备注 管：2 1. 人员配置不合理（2主治，1住院医，4医助），太少，与业务量不匹配。 医：2 2. 麻醉苏醒室门上锁，未日常应用。 3. 除颤仪使用不熟练，培训记录不完整，未专人管理，维护记录不完整，未定期进行护：2 质控。除颤仪知识不清楚。监护仪维护记录不完整，无质控记录。 麻醉科 4. 5. 6. 7. 8. 9. 三方三步核查流程、制度不够熟练。 麻醉师近三年无继续教育记录。 麻醉师对麻醉权限了解不全，术中输血相关知识不了解。 非计划再手术手术室无记录，制度、流程有缺陷。 麻醉师技术档案不完整，医师对自己权限不了解。 科室各种演练部分未进行，医师未掌握相关知识。 技：0 患：0 除颤仪 1台 监护仪 1台 中心负压吸引 1台 麻醉机 1台 其他人员0 普外 一科 1. 术前讨论记录不完整，格式不规范，参加人员过少，无护理参与。 2. 入院记录、三测单、首程所记录血压均不一致，反映医护协调性较差。 3. 对主要病种之外的基础病变（高血压）未记录，无监测、治疗。（高血压）无相关（心内科）会诊记录。 4. 医师对手术、抗生素、输血权限基本了解，对会诊时限回答正确。 5. 访谈13床患者，了解患者对自己基础病变、查房医师、责任护士、饮食指导、注意事项等是否了解，患者均清楚。 6. 医师、护士手卫生均不达标。 7. 人员资质记录有缺陷，部分转科人员未重新审批。 8. 交接班记录有缺陷，记录不规范，部分记录太简单，有缺漏项。 9. 医师对10大安全目标知识不太了解。 10. 科室各种演练部分未进行，医护对相关知识掌握不够。 11. 医师未对深静脉血栓进行评估，护理仅极少部分患者进行评估。 12. 医师对非计划再手术相关知识了解不够清楚，科室无相关持续改进措施、反馈记录，职能部门督查、反馈记录不完整。 管：2 医：4 护：2 技：0 患：1 其他人员 科室/部门 /场所 访谈情况 访谈要点 类别后画“正”字 管：2 医：1 护：2 技：0 患：1 1. 医师未对深静脉血栓进行评估，护理仅极少部分患者进行评估。 2. 访谈有深静脉血栓评估患者一人，有无下床活动、有无对抬高患肢的宣教、责任护士是谁，患者均标识清楚。护士对巡回内容均了解。 3. 医师、护士手卫生均不达标。 设施设备 名称及数量 备注 泌外科 其他人员 科室/部门 /场所 访谈情况 访谈要点 类别后画“正”字 管：2 医：2 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 设施设备 名称及数量 备注 医师未对深静脉血栓进行评估，护理仅极少部分患者进行评估。 术前讨论无护理、麻醉人员参与，内容简单，内涵较差。 护士对10大安全目标了解，但回答不流畅。 科室各种演练部分未进行，医护对相关知识掌握不够。 护理不良事件全院分7级，但汇总分析报告内记录为4级，标准不统一。 危急值登记有漏项，记录不规范。 护：2 技：0 患：1 骨 科 其他人员 有越医院等级的手术情况（部分四级手术）。 科室/部门 /场所 访谈情况 访谈要点 类别后画“正”字 管：1 医：3 护：0 技：4 1.新入职多人（7人）无放射监测计量笔，无体检报告。考察医师灭火器的使用，合格。 患：2 2.医师、技师对相关资质、岗位职责均了解，但不够清楚。.科室对甲片率、CT阳性率有定期统计、抽查、分析，但反馈、改进、效果评价记录不全，职能部门定期督查有缺失。 3.医院制定、岗位职责未及时更新，与现状不符。 4.现场抽查值班人员阅片、急诊报告，基本合格。 5.现场抽查对危急值的内容、范围，基本合格。不良事件有漏报。 6.现场演练辐射防护，检查2个CT检查患者，防护均合格。 7.现场演练对简易呼吸气囊的使用，不够熟练，基本合格。防护衣帽使用基本合格。 其他人员 8.现场急救演练，反映缺乏与临床协调机制。抢救车管理基本合格。 9.质量安全会议有定期进行，但参加人员太少（3人），PDCA案例不全，应用质量管理工具不熟练。 设施设备 名称及数量 备注 放射科 螺旋CT一台 磁共振 一台 DR 一台 灭火器 一具 简易呼吸气囊 一具 抢救车 一台 防护衣帽 一套 科室/部门 科室/部门 /场所 /场所 访谈情况访谈情况 访谈要点 设施设备 设施设备 名称及数量 类别后画“正”字 名称及数量 管：2 医：4 护：1 技：0 患：0 备注 备注 内二科 1.危急值记录不规范。6床 气胸患者 报告者记录有两人，放射科报告时间11:00，科室记录报告时间11:20，直到当天14:00才进行闭式引流，病历内也无应急处理延迟原因的记录。另有多处报告时间记录不一致。 2.现场考察医师对抗生素使用相关知识均清楚。 3.疑难讨论无护理人员参与，记录不规范。 4.输血管理缺失，对临床、制度不够清楚，对输血指征、记录内容、不良反应、效果评价了解不够，定期督查缺失。 5.交接班记录有缺项，内容太简单，记录不规范。 其他人员 科室/部门 /场所 访谈要点 访谈情况 访谈要点 类别后画“正”字 管：1 类别后画“正”字 医：0 护：0 技：0 患：0 设施设备 名称及数量 备注 医务科 1.授权审批申请书无院级领导签名。 2.资料未归类存档，比较凌乱。 3.有越医院级别的手术实施，授权制度有缺漏。 4.手术安全核查与手术风险评估部分科室有缺漏，督查记录不全，无改进措施、效果评定。 5.非计划再手术控制体系不完整，监控有漏洞，有报告、会诊分析，但缺乏改进措施、效果评定。 其他人员 科室/部门 /场所 访谈情况 访谈要点 管：1 医：2 类别后画“正”字 护：1 设施设备 名称及数量 备注 康复科 1.现场访谈在治疗患者两人，了解是否知道在进行的理疗项目、要做多次时间等，患者技：3 基本了解。 患：2 2.技师能熟练介绍科室康复、理疗设备。 3.未建立器械、设备维护记录本。 4.人员资质不够。 5.无康复科专项记录，如康复治疗计划表、效果评定等，病情评估有漏签名。 6.查4床病历，无康复治疗计划，无评估。病史有高血压，但诊断缺漏，无相关监测、饮食指导、治疗。5床 诊断：慢支合并感染，但无相应症状、体征记录；医嘱使用“舒血通”，无使用指征。 7.无康复科应急预案及演练记录。 其他人员 8.无康复治疗训练记录。 9.医师未对深静脉血栓进行评估，护理仅极少部分患者进行评估。 科室/部门 /场所 访谈情况 访谈要点 管：1 医：3 类别后画“正”字 护：0 患：0 设施设备 名称及数量 备注 检验科 1.危急值记录不规范，报告人与临床记录不一致，报告时间不一致，复查后时间与报告技：管：01 妇 科 1.科主任对医疗质量与安全管理相关内容基本了解，但有缺漏。 2.病历质控有记录，但未定期进行，相关督查原始记录缺失。 3.医疗质量分析，指标数据统计不严谨，有前后矛盾的地方。 4.医疗质量安全分析会不规范，不完整，对质量缺陷改进措施、效果评定基本无记录。 5.交接班记录不规范，有缺、漏项，记录不完整。 6.危急值目录未及时更新。 其他人员 时间不一致。 2.病历外包南昌华星检验，相关资质材料缺失。 3.标本接受为建立登记本，无相关记录。 4.标本接受未设专人管理，无标本是否合格相关记录。 5.标本存放不合理，储存条件不达标。 6.标本收取、储存无监管。 7.病理申请单填写合格率未定期督查、统计、汇总分析。 医：0 护：0 技：0 患：0 其他人员 现场督导工作量统计表

受检医院：余干楚东医院 组别：医疗二组 时间：2017.10.10

项目 科室 部门 病房 院领导 管理者 具体名称 麻醉科 普外一科 泌外科 骨科 放射科 内二科 康复科 妇科 检验科 医务科 普外一科 泌外科 骨科 内二科 康复科 妇科 普外一科 泌外科 骨科 麻醉科 内二科科主任护士长 放射科 医务科 妇科科主任 康复科护士长 总计 9个 1个 6个 0人 14人 主任 医生 护士 药师 普外一科 泌外科 骨科 麻醉科 内二科 放射科 医务科 妇科科主任 8人 21人 10人 0人 5人 0人 7人 2人 11台 10份 0份 医技人员 工程人员 患者 家属 设备 运行病历 终末病历 * 每天下午检查结束后，协调员即录成电子版，并于当晚19：00前将整理结果打印纸质版，标题请注明“**医院——**组及日期”。