2022 慢性病管理工作计划（15 篇）
慢性病管理工作安排 1
一、工作目标
加大力度推动慢性病自我管理小组建设 ,开展由专业机构指 导的社区健康自我管理小组活动，建立“医患合作、患者互助、 自我管理”的慢性病群防群控工作模式。
在20xx年底已建成的一个小组基础上，20xx年要进一步扩 展参加人群，在社区中建立十个以上慢性病自我管理小组。
二、工作内容
（一） 新建小组，持续推动已建成小组工作
尚未成立自我管理小组的有些中心，今年要实现“0 的突破” 已建成的中心，要创新活动形式，使小组处于运转状态。
（二） 培育健康促进志愿者
以小组组长、指导医生为主，培育一批社区健康促进志愿者， 通过他们的带动指导作用，组织社区居民参与自我管理活动。
三、工作要求
1、 20xx 年内完成活动的自我管理小组不少于 10 个，逐年增 加；
（每个中心成立 2 个、小拐乡卫生院成立 1 个）。
2、 每个自我管理小组每年至少举办 6 次活动。（每小组活动
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人数为 1015 名患者，年龄 3575 岁）。
3、社区患者自我管理小组覆盖率达到 30%及以上。（共覆盖 17 个社区、要求每个中心患者自我管理小组覆盖 3 个社区、小拐 乡卫生
院 2 个）。 自我管理小组活动覆盖率=开展自我管理小组活动的社区数/ 辖区社区总数X100%。（克区共计56个社区）
4、 在参与者中确定组长和副组长各 1 名，是经过社区医生培 训。
组织患者相互沟通和学习疾病自我管理的技巧与技能。
5、 每次活动有安排、有记录、有图片、有总结。 6、小组活 动中
要进行问卷调查、个人健康状况评价。
四、工作支配
（一） 20xx 年 3 月 参与社区卫生服务管理中心组织慢性病管理小组工作培训。 （二） 20xx 年 3-12 月
1、各中心制定本中心年度工作安排。
20xx 年各季度核心学问点（小组长和指导医生负责收集相关 内容）：
第一季度健康自我管理,合理膳食相关学问。其次季度戒烟限 酒相关学问第三季度适量运动相关学问第四季度调适心情相关学 问 2、各中心开展上、下半年工作评估 3、举办阅历沟通会 4、组 织评估调查
5、开展总结（内容包括：详细做法，取得成效，存在问题和 不足，
下一步工作建议等。管理中心在20XX年11月15前，将全 年小组工作总结上报区疾控）。
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五、总体要求
（一）统一相识，加强领导。
各中心要高度重视，加强组织领导，把建立和完善患者自我 管理小组作为重点工作加以推动。
（二）加大投入，形成氛围。
各中心要制定详细的工作安排，加大宣扬力度，为健康自我 管理小组营造良好的氛围。
（三）整合资源，部门协作。
各中心要仔细做好组织协调工作，发挥相关部门，尤其是社 区等部门的工作主动性，共同推动。（四）明确重点，加强管理。
各中心要重点指导组员根据个人的健康危急因素制定好个人 的行为干预料划，并加强对个人安排的过程实施状况评价，让居 民在参加中真正有所收获、有所提高。并做好小组活动记录簿的 记录。
社区卫生服务管理中心二 0 一二年三月五日
扩展阅读：20xx年金口岭社区卫生服务站慢病自我管理年度 安排和实施方案 慢性病管理工作安排 2
为了落实市、县防病工作会议精神，扎实做好高血压、结核 病、糖尿病等慢性病的防治工作。依据县慢性病管理工作安排， 联系我镇实际状况，特制定本安排：
（一）、任务目标
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1. 执行 35 岁以上社区居民首诊测血压制度;每年至少测一次 血压和
血糖。
2. 对新发觉的高血压、糖尿病病人必需建立规范完整的档案
资料，建档率和规范管理率达 95%以上，有效随访率达 85%。
3. 辖区内35岁以上户籍居民高血压发觉登记率应达 85%，糖 尿病
发觉登记率应达 2%以上。
4. 高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料精确、完整、 刚好。
（二）详细措施
1、有专人负责社区各项慢病防治工作。
2、发觉可疑结核病人马上转区结核病防治机构进一步检查， 不准
开抗痨药。
3、对传染性肺结核病人实施全程督导治疗。规范服药率要达 98%
以上。并刚好嘱病人按时做必需的检查和送痰复查，出现副反 应刚好处理或报告。
4、对户籍人口实施 20 岁以上社区居民首诊测血压，35 岁以 上居
民每年至少测一次血压和血糖，做好居民的周期性体检（一年 一次或二年一次）。
5、驾驭辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档 案和
名册登记（高血压发觉登记率达 5%，糖尿病达2%），规范管理 和随访率均达 95%以上。每季、半年、年终的评估中等各项工作 指标，血压限
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制达标率、血糖限制达标良好率和个案效果评估， 均应达到要求。
6、驾驭辖区 60 岁以上老年人群（常住人口）的基本状况并有 花名
册，健康档案等资料齐全，开展老人周期性体检工作，有开 展工作记录及资料。
7、按要求对重点人群督导访视，并有记录。
8、根据慢性病防治要求，刚好、精确、完整、规范地将慢病 防治
工作相关原始资料统计成报表，按时上报。
9、根据各类慢病防治的须要，主动开展相应的慢病防治，健 康宣
教化及健康促进工作。 慢性病管理工作安排 3
依据《县基本公共卫生服务项目实施方案》《国家基本公共卫 生服务规范》中关于高血压患者和 2 型糖尿病患者管理服务规范 的要求，对农村居民的慢性病实施干预措施，削减主要健康危急 因素暴露，有效预防和限制高血压、糖尿病等慢性病。为建立健 全我镇基本公共卫生服务慢性病管理系统，结合我镇实际制定本 实施方案。
一、项目目标
（一）通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对我镇 居民的慢性病及相关危急因素实施干预措施，削减主要健康危急 因素，有效预防和限制高血压、糖尿病等慢性病。
（二） 20xx年度，我镇高血压、糖尿病等慢性疾病防治工作 两
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类人群登记管理率达到 60％。
二、项目范围和内容 （一）项目范围
全镇 19 个行政村， 17 个村卫生室。 （二）项目内容
1、高血压患者管理
依据《高血压患者管理服务规范》，对全镇内 35 岁及以上高 血压患者进行规范管理。
（1）
高血压患者发觉
发觉途径：开展 35 岁及以上居民首诊测血压；居民诊疗过程 测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣扬教化 让高血压患者主动与村卫生室联系；一般人群建立居民健康档案 过程中询问等。对确诊的高血压患者进行登记管理，对高血压高 危人群进行健康指导。
（2）
对确诊的高血压患者，村卫生室每年要供应至少四次面 对
面随访，每次随访要询问病情、进行血压测量等检查和评估、 对患者用药、饮食、运动、心理等赐予健康指导。
（3）高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结 合，内
容包括血压、体重、随机血糖（指血），一般体格检查和视 力、听力、活动实力的一般检查。
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（4）建立首诊测血压制度
对辖区内 35岁及以上常住居民，到乡镇卫生院、村卫生室首 次就诊时为其测量血压。
（5）高血压高危人群的管理
高危人群（收缩压介于 120-139mmhg 或舒张压介于 80-89mmhg 之间；超重或肥胖（BMl224kg/mJ ；高血压家族史（一、二级亲 属；长期过量饮酒（每日饮白酒2100ml'且每周饮酒在4次以上）; 长期膳食高盐；每半年测量 1 次血压，并赐予生活方式指导。
2、2 型糖尿病患者管理
依据《2 型糖尿病患者管理服务规范》，对辖区内 35 岁及以 上 2 型糖尿病患者进行规范管理，
（1）2 型糖尿病患者发觉 发觉途径：健康体检及高危人群筛查检
测血糖；建议高危人 群每年至少测量一次血糖；通过宣扬教化让患者主动与村卫生室 联系；人群居民健康档案建立过程中询问。对确诊的 2 型糖尿病 患者进行登记管理，对糖尿病高危人群进行健康指导。
（2）对确诊的2 型糖尿病患者进行登记管理，村卫生室每年 要供应
至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血 糖和血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等赐予 健康指导。
（3）2 型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，可与随访 相结合，
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内容包括：血压、体重、空腹血糖（指血）测量，一般 体格检查和视力、听力、活动实力的一般检查。
三、项目组织与实施 （一）组织形式
1、我卫生院全面负责慢病管理的组织实施、核拨经费和资金 管理。
公共卫生科负责村卫生室的任务划分和管理工作，并与村 卫生室签订目标责任书，以增加其责随意识。
2、我卫生院成立项目公卫管理领导小组，对村卫生室进行慢 性病
管理。原则上项目由村卫生室详细执行，我卫生院负责对其 技术指导。
3、利用建立居民健康档案和组织居民进行健康体检等各种方 式，
早期发觉高血压、糖尿病，提高早诊率，早治率。
4、落实 35 岁首诊测血压和慢病工作制度，加强辖区慢病患 者的随
访管理，提高规范管理率和限制率。
5、对高血压，糖尿病已健康管理的人员每年要供应一次健康 体检
和至少四次面对面随访，每次随访要询问病情，进行空腹血 糖和血压测量等检查和评估，对用药，饮食，运动，心理等给与 健康指导。对新增的病人进行登记，建档工作。
6、加强健康教化，定期开展高血压，糖尿病学问宣扬，制作 高血
压，糖尿病学问宣扬单，通过居委会，村卫生室发放给群众。 每季度对辖区开展一次高血压，糖尿病学问讲座和健康生活方式 讲座，提高居民的健康意识。
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7、在我院及村卫生室建立高血压，糖尿病防治学问宣扬栏， 每个
季度更换一次内容。
8、村卫生室人员对高血压，糖尿病患者进行随访服务记录表 相关
内容的填写，每季度按时录入电脑。由慢病负责人负责统计 各村数据。一年一次的体检由村卫生室工作人员和公卫科一同完 成。
（二）职责与任务
镇卫生院负责全镇工作的组织和协调，防保所为项目管理单 位，详细负责项目督导和培训，并实施技术指导、督导验收和相 关材料发放等，指导村卫生室开展高血压患者和糖尿病患者管理 包括患者发觉、建档、随访管理、健康体检、健康教化、信息收 集等。
（三）技术保障
依据《高血压患者管理服务规范》和《 2 型糖尿病患者管理 服务规范》，各项目管理单位应制定具体的实施安排及质控措施， 并组织各项目相关单位严格执行。
四、项目执行时间
20xx 年 1 月 1 日至 20xx 年 12 月 31 日。
五、项目督导与评估 （一）监督与考核次数
县卫生局将组织项目专家组针对我镇方案实施的年度安排， 定期开展督导与检查工作。镇卫生院每季度一次组织项目人员对 村卫生室执行进度、质量等进行督导。
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（二）监督与考核内容 监督人员落实及培训、工作进度、数据质控、经费运用状况 等。项目执行期末,详细考核指标为：
1、高血压患者管理率要达到 50％； 高血压患者健康管理率=年内已
管理高血压人数/年内辖区内 高血压患病总人数X100%。
高血压患者规范管理率达到 60%；
高血压患者规范管理率 =根据要求进行高血压患者管理的人 数/年内管理高血压患者人数X100%。
2、糖尿病患者管理率达到 40%；
糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内 糖尿病患病总人数X100%
糖尿病患者规范管理率达到 60%；
糖尿病患者规范健康管理率 =根据要求进行糖尿病患者健康 管理的人数/年内管理糖尿病患者人数X100%。
3. 高血压、糖尿病签约服务率达 95%。
签约服务率二签约服务人数/管理人数X100%。 （三）奖惩措施
对于完成年度工作指标的项目的村卫生室予以激励，刚好拨 付项目经费；对于没有完成年度工作指标的，在其次年扣减相应 的经费，并追究村卫生室负责人责任。
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镇卫生院
20xx 年 1 月 1 日
慢性病管理工作安排 4
一、工作目标
1、 建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压 的新
发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度， 由领导分管此项工作，责任落实到人。
2、 利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式， 早期
发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和 早治率。
3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、 糖尿
病的规范管理率和限制率，提高高血压和糖尿病患者的自我 管理和学问和技能，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体 防治
入手，探究建立县疾控中心管理、评价我院帮助诊断、个体 化治疗、供应技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管 理模式和机制。
5、加强健康教化和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题 学问
讲座及大众宣扬，普及基层居民高血压、糖尿病的防治学问， 限制各种危急因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。
二、建档工作目标
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1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到 90%以上; 2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治 疗记
录及健康教化记录。
三、实施安排
建立慢病工作制度;对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开 展预防限制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。
1、高血压、糖尿病的检出
利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、 基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发觉高血 压、糖尿病患者。
2、高血压、糖尿病患者的登记
将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。
3、高血压患者的随访管理和转诊
对检出的高血压患者收集具体的病史，进行必要的体格检查 和试验室检查，依据《高血压防治基层好用规范》的要求进行临 床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者管理卡》。 对高血压患者采纳药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现 《高血压防治基层好用规范》中规定的情形时刚好转诊到上级综 合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室 （站）接着治疗、随访。 帮助患者制定自我管理安排，对高血压患者进行自我管理的技术 支持。
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4、糖尿病患者的随访管理和转诊
对检出的糖尿病患者，依据患者的临床状况和综合治疗方案， 推断患者须要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病 患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现 符合转诊状况的病情时，刚好转诊到上级综合医院，待病情稳定 后再转回村卫生室（站）接着治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自 我管理安排，对糖尿病患者进行自我管理支持。
高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预
1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。
根据高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、 健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发觉高血压、糖尿病 高危人群。
2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预
对高危人群实行群体和个体健康指导相结合的方法，开展健 康教化以变更不良的生活方式，通过健康教化提高高危人群对高 血压、糖尿病相关学问及危急因素的了解，给与健康方式的指导， 定期测量血压，血糖。
基层一般人群的健康促进
依据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病 防治学问宣扬，提倡健康的生活方式，激励基层人群变更不良的 生活方式，削减危急因素，预防和削减高血压、糖尿病的发生。
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1、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治学问宣扬橱窗 每 2 月
更换 1 次内容，制作高血压、糖尿病防治学问宣扬单，通 过居委会、医疗站点等发放给基层人群。
2、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病学问讲座和健康生活 方式
讲座、义诊等活动。
3、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。
四、培训
根据《高血压防治基层好用规范》、《中国高血压防治指南》 《中国糖尿病防治指南》对村卫生室医生进行培训，以提高对高 血压、糖尿病的管理质量。
五、评估
1、过程评估
高血压、糖尿病建档动态管理状况，高血压、糖尿病随访管 理开展状况，双向转诊执行状况，35 岁患者首诊测血压开展状况， 就诊者的满足度等。
2、效果评估
高血压、糖尿病防治学问知晓率，高血压、糖尿病相关危急 行为的变更率，高血压、糖尿病的血压、血糖限制状况和药物规 范治疗状况。
六、督导和考核
1、我院负责对辖区内的村卫生室（站）督导和考核，考核看法 刚
好反馈到被检单位，以便刚好改进工作。
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2、各村卫生室（站）要制定内部的工作制度，工作流程和质量 限
制等规章制度，加强自我检查。 慢性病管理工作安排 5
随着经济的发展，生活方式的变更和老龄化的加速，高血压、 糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上 升趋势，致残率、致死率高，严峻影响患者的身心健康并给个人、 家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要， 为此我院将慢性病防治工作纳入我院综合考核目标，创建支持性 的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。依据上级慢性病防 治相关文件的要求，特制定 20xx 年我院慢性病管理工作安排。
一、工作目标
1、建立慢病基础信息登记，针对重性精神病、糖尿病和高血 压的
首诊病例进行登记工作，制定慢病管理工作制度，由分管副 院长分管此项工作，医教科详细负责实施，责任落实到人。
2、加强高血压、糖尿病患者的初筛工作，提高高血压、糖尿 病的
规范化管理率和限制率，提高高血压和糖尿病患者的早期诊 断和早期治疗，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
3、加强健康教化和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题 学问
讲座及住院病人入院宣教，普及居民高血压、糖尿病的防治 学问，限制各种危急因素，提高人群的健康意识。
4、创建无烟医院，无烟病房，根据我院控烟工作制度及奖惩 方案
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执行，医院后勤工作人员及病区设置控烟督导员，对进入我 院公共场所的人员进行控烟宣扬，对吸烟人员进行劝导，各科室 建立控烟督导登记本，有记录可查。
5、对我院健康食堂进行规范化管理，对职工进行健康生活方 式培
训，对职工发放控盐、控油壶，每年实行全院职工进行一次 健康学问竟赛，有记录可查。
二、疾病监测工作目标
对心脑血管事务及肿瘤病人进行登记，对死亡病人进行死因 监测并登记上报金山社区疾妇站，对 35 岁以上首诊病人测血压、 对达到诊断标准高血压病人进行登记并上报金山疾妇站进行相应 管理。
三、实施安排
建立慢病工作制度；对一般人群、高血压和糖尿病患者开展 预防限制工作，建立高血压、糖尿病综合防治机制。
1、 高血压、糖尿病、重性精神病的检出：利用患者就诊、 健康体
检、门诊免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方 式发觉高血压、糖尿病患者。
2、 高血压、糖尿病患者的登记：将检出的高血压、糖尿病 患者进
行登记并上报金山社区疾妇站。
3、 体检中心每月上报体检单位及体检总人数，对达到高血 压、糖
尿病诊断标准的进行具体登记并上报金山疾妇站进行管理
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4、 对社区进行慢性病学问讲座，参与市疾控中心的慢性宣
教，对基层医护人员进行业务学问培训，每年对医院职工进行慢 性病学问培训。
5、 不定期邀请上级医院专家对我院医护人员进行业务培训。
四、对高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预
1、 高血压、糖尿病高危人群的界定和检出：根据高血压、
糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健 康档案、主动筛查等方式发觉高血压、糖尿病高危人群。
2、 高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预：对高危人群 实行群
体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教化以变更不 良的生活方式，通过健康教化提高高危人群对高血压、糖尿病相 关学问及危急因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压， 血糖。
依据基层人群的健康需求，广泛开展高血压、糖尿病防治学 问宣扬，提倡健康的生活方式，激励群众变更不良的生活方式， 削减危急因素，预防和削减高血压、糖尿病的发生。用“精神卫 生日”“高血压日”“世界糖尿病人日”等宣扬日，宣扬慢性非 传染性疾病防治学问和防治理念，引导社会对慢性非传染性疾病 的关注，提高人群慢病防治学问知晓率，不断增加广阔群众的自 我保健意识，促使人们改良不良的生活习惯，建立健康的生活和 工作方式，消退或减轻相关危急因素，降低慢病的发病率伤残率 和死亡率。
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4、 建立高血压、糖尿病防治学问宣扬栏，每1季度更换1次 内容，
在导诊台发放高血压、糖尿病等慢性病防治学问宣扬单。
5、 在辖区举办高血压、糖尿病学问讲座和健康生活方式讲座、 义
诊等活动。
6、 在辖区开展免费测血压、血糖活动。
五、培训
根据《高血压防治基层好用规范》、《中国高血压防治指南》 《中国糖尿病防治指南》对我院的医务人员进行培训，以提高对 高血压、糖尿病的管理质量。
六、评估
1、 过程评估
高血压、糖尿病建档动态管理状况，高血压、糖尿病随访管 理开展状况，双向转诊执行状况，3 5岁患者首诊测血压开展状况, 就诊者的满足度等。
2、 效果评估
高血压、糖尿病防治学问知晓率，高血压、糖尿病相关危急 行为的变更率，高血压、糖尿病的血压、血糖限制状况和药物规 范治疗状况。
七、督导和考核
我院医教科负责对各临床科室进行督导和考核，考核看法刚 好反馈到被检科室或到个人，以便刚好改进工作。
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各村相关科室要制定内部的工作制度，工作流程和质量限制 等规章制度，加强自我检查。 慢性病管理工作安排6
随着经济的发展，生活方式的变更和老龄化的加速，高血压、 糖尿病等慢性疾病发病率呈上升趋势，致残率、致死率高，严峻 影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因 此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的预防是慢性病防治 最有效的手段，慢性病防治工作的好坏干脆关系到慢性病防治的 效果，我区 20xx 年创省级慢病示范区领导办公室充分相识到慢性 病防治的重要性，将健康教化；高血压、糖尿病、重性精神病人 的管理基本公共卫生服务工作列为重点，实行指派专人管理，成 立“健康教化慢病管理”科室，特制定今年健康教化，慢性病管 理安排如下：
20xx 年度健康教化与慢性病 科 年度工作安排表月份 123456789 月 20 号全国爱牙日 10 月 8 号全国高血压日、1010 号 世界精神卫生日1111
月14号世界糖尿病日 129重性精神病、高 血压、糖尿病、死因监测季度督导、指导重性精神病、高血压、 糖尿病、死因监测季度督导、指导 4 月 7号世界卫生日（15--21） 号全国肿瘤防治宣扬周5月31号世界无烟日重性精神病、高血压 糖尿病、死因监测季度督导、指导重性精神病、高血压、糖尿病、 死因监测季度督导、指导开展创建省级慢性病示范区工作宣扬主 题备注 1：慢性病备注 2：健康教化备注：3正常工作开展，收集 汇总报表。
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一、老年人管理、督导
1、对辖区 65岁及以上老年人进行登记管理。
2、每年为 65 岁及以上老年人进行 1 次健康管理，包括影响 健康
的危急因素询问指导和干预，进行一般体格检查、血常规、 尿常规、肝肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测等。
3、对发觉已确诊的原发性高血压和 2 型糖尿病等患者纳入相 应的
慢性病患者健康管理。对存在危急因素且未纳入其他疾病健 康管理的居民建议定期复查。对老年居民进行慢性病危急因素和 疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外损害和自救等健康 指导。
二、高血压管理、督导
1、对 35 岁以上人群实行门诊首诊测血压，对血压异样者应 登记造
册。
2、对高血压患者进行登记管理，每年对原发性高血压患者进 行面
对面随访至少 4 次，每次随访要询问病情、进行体格检查及 用药、饮食、运动、心理等健康指导。
3、每年至少进行 1 次较全面的健康检查，可与随访相结合， 内容
包括血压、体重，一般体格检查和口腔、视力、听力、运动 实力检查，并进行健康评价和健康指导。
4、管理人群血压限制状况。
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三、糖尿病管理、督导
1、重点对 35 岁以上人群进行筛查（门诊服务、健康体检等）。 2、对 2 型糖尿病患者进行登记管理，每年对确诊的 2 型糖尿 病患
者进行至少 4 次面对面随访，每次随访要询问病情、进行一 般体格检查、免费空腹血糖检测及用药、饮食、运动、心理等健 康指导。
3、每年至少进行 1 次较全面的健康检查，可与随访相结合， 内容
包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查（含足背动脉搏
动检查）和口腔、视力、听力、运动实力检查，并进行健康评价 和健康指导。
4、管理人群血糖限制状况。
四、重性精神病管理、督导
1、对辖区确诊的重性精神病患者进行登记管理。
2、在专业机构指导下对在家居住的病情稳定和基本稳定患者 进行
治疗随访，填写随访记录表，每年随访不少于 4 次。
3、对重性精神病患者进行健康检查。在患者病情许可的状况 下，
征得监护人与患者本人同意后，每年进行 1 次健康检查，可 与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规（含 白细胞分类）、转氨酶、血糖、心电图。
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4、注意重性精神疾病患者管理各环节规范；每年至少进行1 次综合
评价；对复原期重性精神病患者进行康复指导，实施康复 训练；发觉复发或加重征兆时，赐予相应处理或指导转诊，并进 行危机干预。
五、健康教化
1、针对健康素养基本学问和技能、优生优育、食品平安问题 等内
容，向辖区居民，尤其是重点人群供应健康教化宣扬信息， 利用各种健康主题日或节假日开展健康教化询问服务，在醒目位 置设置健康教化宣扬栏并定期更新内容。
2、针对辖区重点健康问题，定期举办健康学问讲座，讲授健 康素
养基本学问和技能，指导居民订正不利于身心健康的行为和 生活方式。
3、针对公共卫生问题，协作开展突发事务应对的宣扬教化。
六、死因监测管理、督导
1. 辖区内上报死亡人数达标率是否有6%。。 2. 辖区内上报死亡刚好率是否大于 50%。 3. 辖区内上报死亡报告完整率是否大于 95%。
慢性病管理工作安排 7
随着经济的发展，生活方式的变更和老龄化的加速，高血压、 糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率呈快速上升趋势， 致残率、致死率高，严峻影响患者的身心健康并给个人、家庭和 社会带来沉重的负
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担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢 性病的防治的重心则在基本卫生服务，慢性病的预防是慢性病防 治的效果。我院充分相识到慢性病防治的重要性，目前已将高血 压、糖尿病的防治工作纳入基本公共卫生服务工作的重点，指派 专人管理，成立慢病组等多种方法。特制定今年慢性病管理安排 如下：
一、工作目标
1、 完成 20xx 年 3 月 31 号高血压 1938 人，12 月 31 号完成 3230 人。
2、 完成 20xx 年 12 月糖尿病建档数 538 人。
3、支配公共卫生小组轮番下乡免费测量血压和利用老年人免 费健
康体检、35
岁以上慢性病筛查体检等多种方式，早起发觉高血压、糖尿 病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
4、通过电话指导、入户访视、建立居民健康档案基本信息、 门诊 35
岁以上首
诊测血压制度等，加强辖区高血压、糖尿病患者的随访管理， 提高高血压、糖尿病的规范管理率和空置率，提高高血压和糖尿 病患者的自我管理的学问和技能，削减或延缓高血压、糖尿病并 发症的发生。
5、加强健康教化和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题 学问
讲座及大众宣
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传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治学问，限制各种危 急因素，提高人群的健康意识。
二、建档工作目标
1、建立慢性病管理健康档案，辖区服务人口建档率达 35%； 2、建立完整的高血压、糖尿病患者的健康档案，应有年检记 录、
随访记录、治疗记录及健康教化记录。
三、高血压、糖尿病工作目标
1、新发觉病至少建档高血压患者 20xx 名，糖尿病患者 200 名； 2、对高血压、糖尿病患者进行规范化管理，其血压限制率 270%；血糖限制率265%；
3、 高危人群每年至少测 4次高血压的比例达 50%； 4、 对高危人群的干预有记录及效果评价。
慢性病管理工作安排 8
随着经济的发展，生活方式的变更和老龄化的加速，高血压、 糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上 升趋势，致残率、致死率高，严峻影响患者的身心健康并给个人、 家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要， 而慢性病的防治的重心则在基层基层，慢性病的基层预防是慢性 病防治最有效的手段，基层慢性病的防治工作的好坏干脆关系到 慢性病防治的效果。为此我院将慢性病防治工作纳入基层卫生室 的考核目标，创建支持性的环境，走“防
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治结合，预防为主”的 道路。依据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病 管理工作安排。
一、工作目标
1、 建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压 的新
发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度， 由领导分管此项工作，责任落实到人。
2、 利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式， 早期
发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和 早治率。
3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、 糖尿
病的规范管理率和限制率，提高高血压和糖尿病患者的自我 管理和学问和技能，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体 防治
入手，探究建立县疾控中心管理、评价我院帮助诊断、个体 化治疗、供应技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管 理模式和机制。
5、加强健康教化和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题 学问
讲座及大众宣扬，普及基层居民高血压、糖尿病的防治学问， 限制各种危急因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。
二、建档工作目标
1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到 90%以上。
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2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治 疗记
录及健康教化记录。
三、实施安排
建立慢病工作制度；对基层一般人群、高血压和糖尿病患者 开展预防限制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。
1、高血压、糖尿病的检出
利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、 基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发觉高血 压、糖尿病患者。
2、 高血压、糖尿病患者的登记
将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。
3、 高血压患者的随访管理和转诊
对检出的高血压患者收集具体的病史，进行必要的体格检查 和试验室检查，依据《高血压防治基层好用规范》的要求进行临 床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者管理卡》。 对高血压患者采纳药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现 《高血压防治基层好用规范》中规定的情形时刚好转诊到上级综 合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）接着治疗、随访。 帮助患者制定自我管理安排，对高血压患者进行自我管理的技术 支持。
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4、 糖尿病患者的随访管理和转诊
对检出的糖尿病患者，依据患者的临床状况和综合治疗方案， 推断患者须要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病 患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现 符合转诊状况的病情时，刚好转诊到上级综合医院，待病情稳定 后再转回村卫生室（站）接着治疗和随访。帮助糖尿病患者制定 自我管理安排，对糖尿病患者进行自我管理支持。
高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预
1、 高血压、糖尿病高危人群的界定和检出 根据高血压、糖尿病高
危人群的界定标准，通过日常诊疗、
健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发觉高血压、糖尿病 高危人群。
2、 高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预 对高危人群实行群体
和个体健康指导相结合的方法，开展健
康教化以变更不良的生活方式，通过健康教化提高高危人群对高 血压、糖尿病相关学问及危急因素的了解，给与健康方式的指导， 定期测量血压，血糖。
基层一般人群的健康促进 依据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病 防治学问宣扬，提倡健康的生活方式，激励基层人群变更不良的 生活方式，削减危急因素，预防和削减高血压、糖尿病的发
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生。
1、 在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治学问宣扬橱 窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治学问宣扬单， 通过居委会、
医疗站点等发放给基层人群。
2、 在辖区每月举办一次高血压、糖尿病学问讲座和健康生 活方式
讲座、义诊等活动。
3、 在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。
四、培训
根据《高血压防治基层好用规范》、《中国高血压防治指南》、 《中国糖尿病防治指南》对村卫生室医生进行培训，以提高对高 血压、糖尿病的管理质量。
五、评估
1、 过程评估
高血压、糖尿病建档动态管理状况，高血压、糖尿病随访管 理开展状况，双向转诊执行状况，35岁患者首诊测血压开展状 况，就诊者的满足度等。
2、 效果评估
高血压、糖尿病防治学问知晓率，高血压、糖尿病相关危急 行为的变更率，高血压、糖尿病的血压、血糖限制状况和药物规 范治疗状况。
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六、督导和考核
1、我院负责对辖区内的村卫生室（站）督导和考核，考核 看法刚
好反馈到被检单位，以便刚好改进工作。
2、各村卫生室（站）要制定内部的工作制度，工作流程和 质量限
制等规章制度，加强自我检查。 慢性病管理工作安排9
一、工作目标
对高血压、糖尿病等慢性病人群进行指导，对 35 岁以上人群 实行门诊首诊测血压制。对高血压、糖尿病患者实行接诊制度， 对辖区内患者进行登记管理。高血压患者每 3 月随访一次，糖尿 病患者每季度随访一次，随访工作必需落到实处。正确对患者进 行体格检查，并进行用药、饮食、运动、心理等健康指导，慢性 病患者管理率达 30%以上，限制率达 60%以上。
1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压 的新
发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度， 由领导分管此项工作，责任落实到人。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式， 早期
发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和 早治率。
3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、 糖尿
病的规范管理率和限制率，提高高血压和糖尿病患者的自我 管理和学问和技能，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
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4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体 防治
入手，探究建立县疾控中心管理、评价我院帮助诊断、个体 化治疗、供应技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管 理模式和机制。
5、加强健康教化和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题 学问
讲座及大众宣扬，普及社区居民高血压、糖尿病的防治学问， 限制各种危急因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病、重型精神病档案管理系统。
二、建档工作目标
1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率达到 40%; 2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治 疗记
录及健康教化记录。
三、实施安排
建立慢病工作制度;对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开 展预防限制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。
1、高血压、糖尿病的检出
利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心 的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式 发觉高血压、糖尿病患者。
2、高血压、糖尿病患者的登记
将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。
3、高血压患者的随访管理和转诊
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对检出的高血压患者收集具体的病史，进行必要的体格检查 和试验室检查，依据《高血压防治基层好用规范》的要求进行临 床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。 对高血压患者采纳药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现 《高血压防治基层好用规范》中规定的.情形时刚好转诊到上级综 合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室接着治疗、随访。帮助
患者制定自我管理安排，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
4、糖尿病患者的随访管理和转诊
对检出的糖尿病患者，依据患者的临床状况和综合治疗方案 推断患者须要的管理类别进行随访和管理，对糖尿病患者实行药 物和非药物治疗。当患者出现符合转诊状况的病情时，刚好转诊 到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室，接着治疗和随 访。帮助糖尿病患者制定自我管理安排，对糖尿病患者进行自我 管理支持。
血压、糖尿病相关学问及危急因素的了解，给与健康方式的 指导，定期测量血压，血糖。
三、社区一般人群的健康促进
依据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病 防治学问宣扬，提倡健康的生活方式，激励社区人群变更不良的 生活方式，削减危急因素，预防和削减高血压、糖尿病的发生。
1、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治学问宣扬橱窗 每 2 月
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更换 1 次内容，制作高血压、糖尿病防治学问宣扬单，通 过居委会、医疗站点等发放给社区人群。
2、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病学问讲座和健康生活 方式
讲座、义诊等活动。
3、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。
四、评估
1、过程评估
高血压、糖尿病建档动态管理状况，高血压、糖尿病随访管 理开展状况，双向转诊执行状况，35 岁患者首诊测血压开展状况， 就诊者的满足度等。
2、效果评估
高血压、糖尿病防治学问知晓率，高血压、糖尿病相关危急 行为的变更率，高血压、糖尿病的血压、血糖限制状况和药物规 范治疗状况。我院负责对辖区内的村卫生室督导和考核，考核看 法刚好反馈到被检单位，以便刚好改进工作。 慢性病管理工作安排 10
随着经济的发展，生活方式的变更和老龄化的加速，高血压、 糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上 升趋势，致残率、致死率高，严峻影响患者的身心健康并给个人、 家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要， 为此我院将慢性病防治工作纳入我院综合考核目标，创建支持性 的环境，走“防治结合，预
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防为主”的道路。依据上级慢性病防 治相关文件的要求，特制定 20__年我院慢性病管理工作安排。
一、工作目标
1、建立慢病基础信息登记，针对重性精神病、糖尿病和高血 压的
首诊病例进行登记工作，制定慢病管理工作制度，由分管副 院长分管此项工作，医教科详细负责实施，责任落实到人。
2、加强高血压、糖尿病患者的初筛工作，提高高血压、糖尿 病的
规范化管理率和限制率，提高高血压和糖尿病患者的早期诊 断和早期治疗，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
3、加强健康教化和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题 学问
讲座及住院病人入院宣教，普及居民高血压、糖尿病的防治 学问，限制各种危急因素，提高人群的健康意识。
4、创建无烟医院，无烟病房，根据我院控烟工作制度及奖惩 方案
执行，医院后勤工作人员及病区设置控烟督导员，对进入我 院公共场所的人员进行控烟宣扬，对吸烟人员进行劝导，各科室 建立控烟督导登记本，有记录可查。
5、对我院健康食堂进行规范化管理，对职工进行健康生活方 式培
训，对职工发放控盐、控油壶，每年实行全院职工进行一次 健康学问竟赛，有记录可查。
二、疾病监测工作目标 对心脑血管事务及肿瘤病人进行登记，对死亡病人进行死因 监测并登记上报金山社区疾妇站，对 35 岁以上首诊病
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人测血压、 对达到诊断标准高血压病人进行登记并上报金山疾妇站进行相应 管理。
三、实施安排 建立慢病工作制度;对一般人群、高血压和糖尿病患者开展预 防限制工作，建立高血压、糖尿病综合防治机制。
1、高血压、糖尿病、重性精神病的检出：利用患者就诊、健 康体
检、门诊免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式 发觉高血压、糖尿病患者。
2、高血压、糖尿病患者的登记：将检出的高血压、糖尿病患 者进
行登记并上报金山社区疾妇站。
3、体检中心每月上报体检单位及体检总人数，对达到高血压、 糖
尿病诊断标准的进行具体登记并上报金山疾妇站进行管理。
4、对社区进行慢性病学问讲座，参与市疾控中心的慢性宣教， 对
基层医护人员进行业务学问培训，每年对医院职工进行慢性病 学问培训。
5、不定期邀请上级医院专家对我院医护人员进行业务培训。 四、
对高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预
1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出：根据高血压、糖 尿病
高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康 档案、主动筛查等方式发觉高血压、糖尿病高危人群。
2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预：对高危人群实
行群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教化以变更不良 的生活方式，通过健康教化提高高危人群对高血压、糖尿病相关 学问及危急因
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素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压， 血糖。
依据基层人群的健康需求，广泛开展高血压、糖尿病防治学 问宣扬，提倡健康的生活方式，激励群众变更不良的生活方式， 削减危急因素，预防和削减高血压、糖尿病的发生。用“精神卫 生日”“高血压日”“世界糖尿病人日”等宣扬日，宣扬慢性非 传染性疾病防治学问和防治理念，引导社会对慢性非传染性疾病 的关注，提高人群慢病防治学问知晓率，不断增加广阔群众的自 我保健意识，促使人们改良不良的生活习惯，建立健康的生活和 工作方式，消退或减轻相关危急因素，降低慢病的发病率伤残率 和死亡率。
4、建立高血压、糖尿病防治学问宣扬栏，每1 季度更换 1 次
内容，在导诊台发放高血压、糖尿病等慢性病防治学问宣扬单。
5、在辖区举办高血压、糖尿病学问讲座和健康生活方式讲座、 义
诊等活动。
6、在辖区开展免费测血压、血糖活动。
五、培训
根据《高血压防治基层好用规范》、《中国高血压防治指南》、 《中国糖尿病防治指南》对我院的医务人员进行培训，以提高对 高血压、糖尿病的管理质量。
六、评估
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1、过程评估
高血压、糖尿病建档动态管理状况，高血压、糖尿病随访管 理开展状况，双向转诊执行状况，35 岁患者首诊测血压开展状况， 就诊者的满足度等。
2、效果评估
高血压、糖尿病防治学问知晓率，高血压、糖尿病相关危急 行为的变更率，高血压、糖尿病的血压、血糖限制状况和药物规 范治疗状况。
七、督导和考核
我院医教科负责对各临床科室进行督导和考核，考核看法刚 好反馈到被检科室或到个人，以便刚好改进工作。
各村相关科室要制定内部的工作制度，工作流程和质量限制 等规章制度，加强自我检查。 慢性病管理工作安排 11
一、工作目标
对高血压、糖尿病等慢性病人群进行指导，对 35 岁以上人群 实行门诊首诊测血压制。对高血压、糖尿病患者实行接诊制度， 对辖区内患者进行登记管理。高血压患者每 3 月随访一次，糖尿 病患者每季度随访一次，随访工作必需落到实处。正确对患者进 行体格检查，并进行用药、饮食、运动、心理等健康指导，慢性 病患者管理率达 30%以上，限制率
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达 60%以上。
1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压 的新
发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度， 由领导分管此项工作，责任落实到人。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方
式，早期发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的 早诊率和早治率。
3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、 糖尿
病的规范管理率和限制率，提高高血压和糖尿病患者的自我 管理和学问和技能，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体 防治
入手，探究建立县疾控中心管理、评价我院帮助诊断、个体 化治疗、供应技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管 理模式和机制。
5、加强健康教化和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题 学问
讲座及大众宣扬，普及社区居民高血压、糖尿病的防治学问， 限制各种危急因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病、重型精神病档案管理系统。
二、建档工作目标
1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率达到 40%；
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2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治 疗记
录及健康教化记录。
三、实施安排
建立慢病工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者 开展预防限制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。
1、 高血压、糖尿病的检出
利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心 的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式 发觉高血压、糖尿病患者。
2、 高血压、糖尿病患者的登记
将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。
3、 高血压患者的随访管理和转诊
对检出的高血压患者收集具体的病史，进行必要的体格检查 和试验室检查，依据《高血压防治基层好用规范》的要求进行临 床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。 对高血压患者采纳药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现 《高血压防治基层好用规范》中规定的情形时刚好转诊到上级综 合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室接着治疗、随访。帮助 患者制定自我管理安排，对高血压患者进行自我管理的技术支持
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4、 糖尿病患者的随访管理和转诊
对检出的糖尿病患者，依据患者的临床状况和综合治疗方案 推断患者须要的管理类别进行随访和管理，对糖尿病患者实行药 物和非药物治疗。当患者出现符合转诊状况的病情时，刚好转诊 到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室，接着治疗和随 访。帮助糖尿病患者制定自我管理安排，对糖尿病患者进行自我 管理支持。 血压、糖尿病相关学问及危急因素的了解，给与健康方式的 指导，定期测量血压，血糖。 三、社区一般人群的健康促进 依据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病 防治学问宣扬，提倡健康的生活方式，激励社区人群变更不良的 生活方式，削减危急因素，预防和削减高血压、糖尿病的发
生。
1、 在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治学问宣扬橱 窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治学问宣扬单， 通过居委会、
医疗站点等发放给社区人群。
2、 在辖区每月举办一次高血压、糖尿病学问讲座和健康生 活方式
讲座、义诊等活动。
3、 在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。
四、评估
1、过程评估
第40页 共51页
高血压、糖尿病建档动态管理状况，高血压、糖尿病随访管 理开展状况，双向转诊执行状况，35 岁患者首诊测血压开展状况， 就诊者的满足度等。
2、效果评估
高血压、糖尿病防治学问知晓率，高血压、糖尿病相关危急 行为的变更率，高血压、糖尿病的血压、血糖限制状况和药物规 范治疗状况。我院负责对辖区内的村卫生室督导和考核，考核看 法刚好反馈到被检单位，以便刚好改进工作。 罗家洼卫生院
20xx 年 xx 月 xx 日 慢性病管理工作安排 12
一、居民健康档案管理 1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。
2、为辖区内居民建立健康档案，在 20xx 年建档率 30%的基 础上，
今年要求完成 80%，力争 100%。
3、通过建档，驾驭 0~36 个月儿童、孕产妇、高血压、2 型 糖尿病、
重性精神病以及 65 岁以上老年人基数，并实行分类指导 和管理。
4、根据规范化管理要求，妥当记录、整理、保存、上报并刚 好更
新各种数据资料。
二、65 岁以上老年人健康管理
1、摸清辖区内 65 岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造 册、保
留基数并上报卫生院汇总。
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2、为 65岁以上老年人每年进行一次健康体检，并做好记录。 3、为 65 岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验，并做好 记录。 4、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到
95%以上，力争 100%，并达到规范化管理。
三、高血压病患者健康管理
1、建立 35 岁以上人群首诊测血压制度，刚好筛查和发觉高 血压病
人，要求 35 岁以上人群首诊测血压比例达到 95%以上。
2、建立 35 岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求 开展村
建档率均要达到 95%以上，力争 100%。
3、对 35 岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免费血 糖化验。 4、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特别 患者
依据病情刚好随访，做好随访记录并刚好更新档案内容，不 得缺项漏项。
5、仔细学习服务规范，驾驭慢病患者的健康指导、行为干预 等健
康学问，合理对患者进行干预指导。
6、根据规范化管理要求，妥当记录、整理、保存、上报并刚 好更
新各种数据资料。
四、2 型糖尿病患者健康管理
1、摸清和驾驭辖区内 2 型糖尿病患者的基数。
2、建立2 型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上报、汇 总要
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求开展村建档率均要达到 95%以上，力争 100%。
3、对 2 型糖尿病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验 4、对于一般患者每三个月上门随访一次，特别患者依据病情 刚好
随访，做好随访记录并刚好更新档案内容，不得缺项漏项。
5、根据规范化管理要求，妥当记录、整理、保存、上报并刚 好更
新各种数据资料。
五、重性精神病患者健康管理
1、摸清和驾驭辖区内重性精神病患者的基数，并登记造册上 报汇
总。
2、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到 95%以上，
力争 100%。
3、对重性精神病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验 4、对于一般患者每三个月上门随访一次，特别患者依据病情 刚好
随访，做好随访记录并刚好更新档案内容，不得缺项漏项。
5、根据规范化管理要求，妥当记录、整理、保存、上报并刚 好更
新各种数据资料。 慢性病管理工作安排 13
随着全球化、城市化和老龄化的不断发展，慢性病所导致的 疾病负担逐年呈上升趋势，已超过传染病，以心脑血管病、肿瘤、 糖尿病和呼
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吸系统疾病为代表的慢性病，已成为威逼我国居民的 主要公共卫生问题。为切实加强并做好我市慢病防控工作，根据 国家基本公共卫生服务规范
（20xx版）和全国慢病预防限制工作规 范等文件的要求，特制定今年慢
病防治工作安排。
一、落实基本公共卫生服务规范
1、建立慢病基础信息管理系统。各区县要仔细做好基本公共 卫生
慢病项目月报工作，对基层上报的报表进行审核，于每月 2 日前各区县将上一月慢病工作开展状况上报市疾控中心。
2、规范做好慢病筛查工作。各区县要督导所辖社区卫生服务 中心
（站）、乡镇卫生院利用建立居民健康档案和组织居民进行健 康体检等多种方式，早期发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、 糖尿病的早诊率和早治率。
3、主动开展各项干预服务工作。加强慢病高危人群的健康管 理，
定期监测危急因素水平，高危人群每半年测量血压 1 次，每 年检测空腹血糖 1 次，同时对其进行合理膳食、适当运动、控烟 限酒等生活方式的干预指导，不断调整干预强度，必要时进行药 物预防。
加强高血压、糖尿病患者的社区、乡镇随访管理，每年定期 随访行为干预和治疗指导不少于 4 次，以提高规范管理率和限制 率。高血压、糖尿病规范管理率分别不低于 80%，血压、血糖限 制率分别不低于 30%、
25%，提高高血压、糖尿病患者的自我管理 学问和技能。完成 20xx 年卫
生局下达的高血压、糖尿病患者指标 数。
第44页 共51页
4、大力推动健康教化与健康促进行动。区县要加强慢病防控 健康
教化和健康促进工作，实行多种形式，利用各种慢性病预防 限制相关的健康主题日，开展相关主题活动。定期开展高血压、 糖尿病专题学问讲座及大众宣扬，普及社区居民高血压、糖尿病 防治学问，限制各种危急因素，提高人群健康意识。
5、扎实做好评估诊断工作。社区、乡镇应完成社区卫生与健 康年
度报告工作。各区县疾控中心要完成慢病的社区诊断工作， 上报市疾控中心。
二、主动创建慢性非传染性疾病综合防控示范区
依据《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》的 精神，为推动我市慢病防控示范区建设，形成示范和带动效应， 今年在王益区开展慢病防控示范区创建工作，其它区县也要做好 创建前打算工作。市疾控中心将根据指导方案的要求，定期对示 范创建工作进行督导检查。
三、全面启动全民健康生活方式行动
为进一步推动全民健康生活方式的深化开展，依据铜川市《全 民健康生活方式行动方案》的要求，各区县要结合本地实际状况， 主动开展“示范单位”、“示范社区”、“示范食堂/餐厅”的创 建工作，积累阅历，不断扩大创建示范的种类和覆盖的范围，将 全民健康生活方式行动逐步推向深化。同时做好全民健康生活方 式的信息收集上报工作。
四、强化慢病防治人员业务培训
为了加强我市慢病防控工作队伍建设，根据《慢病预防限制 工作规
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范》、《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》 的要求，建立定期逐级指导和培训制度，区县疾控中心对基层医 疗卫朝气构技术指导和培训每年不少于 4 次，医疗机构对基层医 疗卫朝气构技术指导和培训每年不少于 4 次。各级慢病防治人员 接受省市培训每年不少于 2 次。
五、组织开展工作督导评估
为了不断提高我市慢病防控工作质量，刚好发觉和订正工作 中存在的问题，各区县疾控中心要定期对乡镇、社区医疗卫朝气 构的慢病防治工作进行考核评估和督导检查，市疾控中心每半年 对区县督导一次，并将督导看法刚好反馈给被督导单位。 慢性病管理工作安排 14
为建立健全符合我镇社会发展水平的慢性病管理系统，对城 乡居民的慢性病实施干预措施，削减主要健康危急因素暴露，有 效预防和限制高血压、糖尿病等慢性病，实行好《国家基本公共 卫生服务规范》及上级有关部门要求，结合我镇实际状况，特制 定本安排：
一、居民健康档案管理
1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。
2、为辖区内居民建立健康档案，在 20xx 年建档率 30%的基
础上，今年要求完成 80%，力争 100%。
3、通过建档，驾驭 0~36 个月儿童、孕产妇、高血压、2 型 糖尿病、
重性精神病以及 65 岁以上老年人基数，并实行分类指导 和管理。
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4、根据规范化管理要求，妥当记录、整理、保存、上报并刚 好更
新各种数据资料。
二、65 岁以上老年人健康管理
1、摸清辖区内 65 岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造 册、保
留基数并上报卫生院汇总。
2、为 65 岁以上老年人每年进行一次健康体检，并做好记录。 3、为 65 岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验，并做好 记录。 4、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到 95%以上，
力争 100%，并达到规范化管理。
三、高血压病患者健康管理
1、建立 35 岁以上人群首诊测血压制度，刚好筛查和发觉高 血压病
人，要求 35 岁以上人群首诊测血压比例达到 95%以上。
2、建立 35 岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求 开展村
建档率均要达到 95%以上，力争 100%。
3、对 35 岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免费血 糖化验。 4、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特别 患者
依据病情刚好随访，做好随访记录并刚好更新档案内容，不 得缺项漏项。
5、仔细学习服务规范，驾驭慢病患者的健康指导、行为干预 等健
康学问，合理对患者进行干预指导。
6、根据规范化管理要求，妥当记录、整理、保存、上报并刚 好更
新各种数据资料。
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四、2 型糖尿病患者健康管理
1、摸清和驾驭辖区内 2 型糖尿病患者的基数。
2、建立 2 型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上报、汇 总要
求开展村建档率均要达到 95%以上，力争 100%。 慢性病管理工作安排
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为进一步做好慢病健康管理服务项目工作，进步慢病的管理 率和规范管理率，更好地保障人民群众的身体健康，依据《国家 基本公共卫生服务管理规范》结合我中心的实际状况，特制定 20xx 年慢病工作安排。
一、工作目标 扎实绽开慢性病综合防控工作。高血压和糖尿病登记建档率 达 70%以上，规范化管理率达 80%以上，限制率 30%以上；建立自 我管理小组并规范绽开自我管理活动覆盖率达 30%以上；门诊 35 岁以上救治测血压覆盖率 100%，慢病监测报告率达 95%以上，纳 进管理的高血压和糖尿病患者健康体检率达 95%以上，高危人群 主动监测和核心指标监测覆盖率 100%。
（一）高血压工作目标
1、发觉并登记高血压患者 800 余名；
2、对最少 700 名以上的患者进行规范化管理，其血压限制率 260%；
3、发觉并最少登记高危人群 100 名；
4、高危人群每一年最少测血压 1 次的比例达 50%；
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5、高危人群的干预有记录及效果评价；
6、35 岁以上居民每一年最少测 1 次血压的比例达 60%； 7、居民高血压防治学问知晓率达 60%。
（二）糖尿病工作目标
1、发觉并最少登记糖尿病患者 240 名；
2、最少对其中 200 名糖尿病患者进行规范化管理，血糖限制
率达 60%；
3、发觉并登记高危人群 30 名，每一年最少测 1 次血糖的比 例达 40%； 4、高危人群防治学问知晓率达 60%；
5、对高危人群和一般人群进行健康教化有记录和效果评价； 6、居民糖尿病防治学问知晓率达 50%。
二、主要内容和工作任务
1、高危人群发觉和干预：进一步加强门诊 35 岁以上救治测 血压登
记制度，门诊测血压覆盖率 100%，测血压登记率达 100% 测血压信息和慢病患者救治信息利用率 95%以上；以社区、村卫 生室为单位，完成辖区内慢病高危人群主动监测和核心指标监测 工作，刚好发觉高血压和糖尿病患者，早管理、早限制。
2、患者管理：高血压和糖尿病患者登记建档率达 70%以上， 建卡
率 100%；随访服务以门诊随访为主，进户随访为辅，仔细做 好已建档慢病患者的常规管理，每一年供应许多于 4 次随访服务， 随访服务信息真实；接着绽开慢病患者自我管理活动，巩固 20xx 年慢病自我管理活动
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成果，规范绽开自我管理活动辖区覆盖率达 30%以上，自我管理活动信息利用率 100%，进步管理质量；对纳 进管理的高血压和糖尿病患者进行 1 次较全面的健康体检，可与 65 以上老年人健康体检或随访服务相结合；做好慢病患者系统化、 规范化、动态化管理，规范化管理率达 85%以上，血压和血糖限 制率达 30%以上。
社区慢病管理工作安排：
1、社区卫生服务站应设兼职人员负责慢性病管理工作，有社 区站
—居委会防治网络。
2、依据社区普查结果，建立社区站慢病统计学资料，制定年 度工
作安排和工作总结。
3、按要求免费为居民建立健康档案，对于慢性病人实行分类 管理，
定期入户访视，并有具体的记录。有条件的可实行微机管 理。
4、社区卫生服务站有进行防治慢性病的宣扬场所，应有黑板、 桌
椅、录音机、电视等必备的宣教设备。
5、社区卫生服务站针对不同人群定期举办慢病防治学问讲座 针对
不同人群开展行为危急因素干预活动；要有具体的记录；定 期发放慢性病宣扬材料。
6、社区卫生服务站应开设慢性病询问电话热线。
7、社区内应有体育熬炼场所，针对不同居民制定相应的体育 熬炼
安排，组织慢性病人开展相关的健身活动。
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8、建立慢性病各项工作登记记录，并按要求统计上报。
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