加油站安全生产标准化自评报告

年 月 日

自评单位：

自评日期：一、 基本情况表

自评单位 单位地址 单位性质 □国有 □集体 □民营(含私营) □合资 □外资(含外资控股) □其他 固定资产 员工总数 倒班情况 万元 产 值 人 安全管理人员 万元 销 售 额 人 特种作业人 员 万元 人 倒班人数 及 方 式 法定代表人 电 话 传 真 电 话 传 真 联 系 人 手 机 电子信箱 1．本次申请： 一级□ 二级□ 三级□ 2．如果企业是某集团公司的成员单位，请注明集团公司名称： 3．如果已取得质量或环境等管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构： 4．本企业安全标准化职能部门： 姓名 所在部门 职务/职称 电话 备注 企组业 长 安全 标 准化 自评成 小员 组 主要 成员 □有 □没有 二、企业重要信息表

1．企业基本情况 2.近三年本企业发生重伤、死亡或其它重大爆炸事故和职业病的情况： 3.可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务： 4.安全管理状况（主要管理措施及主要业绩）： 5.有无特殊危险区域或限制的情况： 三、其它事项表

1.企业是否承诺所提供的信息和材料全部真实有效? □是 □否 2.企业自评得分： 要素编号 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 汇总 要素名称 法律、法规和标准 机构和职责 风险管理 管理制度 培训教育 生产设施及工艺安全 作业安全 职业健康 危险化学品管理 事故与应急 检查与自评 本地区的要求 得分 3.企业自评结论： 法定代表人(签名)： （自评单位盖章） 年 月 日