编号：
工程名称 施工单位 （总包） 序号 1 2 3 验收项目 施工方案 临边防护 坑壁支护 排水措施 验收内容 有基坑支护方案并经上级审批；有安全技术交底 坑槽开挖深度不足2m，按规定放坡；超过2m时，应设临边防护栏杆，挂密目式安全网 坑槽开挖设置安全边坡应符合规范或设计要求；特殊支护做法符合设计要求 有效排水措施； 坑外降水有防止临边建筑危险沉降措施 基坑周边严禁超堆荷载，弃土距基坑边缘不得小于1.2m，堆置高度不得超过1.5m，距基坑周边2m内，严禁堆放材料、构件、机械设备 人员上下应设专用通道并有防滑措施 基坑内作业人员必须有安全可靠立足点； 垂直作业，必须有切实可行的隔离防护措施； 光线不足时应设置足够的照明 有对支护变形和对毗邻建筑物及重要管线、道路的沉降 观测方案和措施 项目负责人 支护方式 验收结果 4 5 6 坑边荷载 上下通道 7 作业环境 基坑支护的 监测 8 验收结论： 施工单位项目经理部（章） 年 月 日 验收意见： 项目技术负责人 施工负责人 专职安全员 监理单位项目监理部（章） 总监理工程师（专业监理工程师）： 年 月 日
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