姓名 性别 出生日期 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 工作单位 出生地 既往病史 家族史 眼 裸眼视力 矫正视力 眼疾 色觉 耳 鼻 喉 听力 耳疾 鼻及鼻窦 嗅觉 咽 喉 口 腔 粘膜 牙及牙龈 舌 呼脉次／分 吸 搏 发育及营养 内 科 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝、脾、双肾 腹部包块 其他
左 次／分 血压 ／mmHg 左 右 右 民 族 婚否 近期 1寸免冠 正面半身 彩色照片 （加盖体检医院公章） 医师意见： 签名： 医师意见: 签名: 医师意见： 签名: 医师意见： 签名：
外 科 身高 皮肤 头 颈 脊柱 肛门 其他 妇科 辅助检查结果 体 检 结 果 乳腺 宫颈 胸片 心电图 肝功能 厘米 体重 淋巴结 甲状腺 四肢 生殖器 千克 医师意见： 签名: 医师意见： 签名： 医师签名： 医师签名： 检验师签名： 检验师签名: 血型 检验师签名： 检验师签名: 乙肝两对半 血常规 尿常规 检查结果： 体检医院盖章 体检日期：年月日 医师签名：填表日期：年月日 执业机构意见
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