编 号：
签发日期：
建设工程施工许可安全条件
审 查 书
工程名称 建设单位 勘察单位 设计单位 监理单位 施工单位
内蒙古自治区建筑安全监督总站制
填 写 说 明
建设单位办理建设工程施工许可安全条件审查时应提供下列资料：
一、施工、监理单位中标通知书（审核原件、复印件留存）； 二、施工单位安全生产许可证（审核原件、复印件留存）； 三、工程概况（工程造价、单位工程数量、面积、结构形式、
层数、总高度等）；
四、建设、施工、监理单位法定代表人对项目负责人签署的授权书；
五、建设工程施工合同（审核原件、复印件留存）； 六、施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划（复印件）；
七、施工现场平面布置图及临时设施方案;
八、施工单位项目负责人、专职安全管理人员和特种作业人员证件、证书（审核原件、复印件留存）；
九、专职安全管理人员施工单位委派书（审核原件、复印件留存）；
十、监理人员执业资格证（审核原件、复印件留存）； 十一、本表一式四份，建设单位、施工单位、监理单位、监督机构各一份。所提供资料统一用A4纸装订成册。
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工程相关单位主要管理人员一览表 工程名称 工程地址 单位名称 建设单位 法定代表人 项目负责人 单位名称 勘察单位 项目负责人 单位名称 设计单位 项目负责人 单位名称 法定代表人 监理单位 项目总监 专业监理 工程造价 建筑面积 结构/层数 联系电话 联系电话 资质等级 执业资格 证号 联系电话 资质等级 执业资格 证号 联系电话 资质等级 联系电话 执业资格 证号 专业监理 联系电话 专业监理 执业资格 证号 执业资格 证号 执业资格 证号 施 工 总 承 包 单 位 单位名称 安全生产 许可证号 法定代表人 资质等级 有效期限 有效期限 安全考核 合格证号 联系电话 有效期限 企业安全 机构负责人 安全考核 合格证号 联系电话 3
项目负责人 项目安全 负责人 专职安全员 施 工 总 承 包 单 位 安全考核 合格证号 资格等级 有效期限 联系电话 有效期限 联系电话 有效期限 联系电话 有效期限 安全考核 合格证号 安全考核 合格证号 安全考核 合格证号 安全考核 合格证号 安全考核 合格证号 职称证号 岗位证号 是否有公司任命书 专职安全员 联系电话 有效期限 专职安全员 联系电话 有效期限 专职安全员 项目技术 负责人 施工员 机械管理员 单位名称 安全生产 许可证号 施 工 专 业 承 包 单 位 法定代表人 企业安全 机构负责人 联系电话 联系电话 联系电话 联系电话 资质等级 有效期限 安全考核 合格证号 安全考核 合格证号 安全考核 合格证号 资格等级 承包项目 有效期限 联系电话 有效期限 联系电话 有效期限 联系电话 有效期限 联系电话 联系电话 项目负责人 项目安全 负责人 项目技术 负责人 安全考核 合格证号 职称证号
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建设单位项目安全生产保证体系
监理单位项目部安全生产保证体系
施工总承包单位项目部安全生产保证体系
施工专业承包单位项目部安全生产保证体系
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施工现场文明施工情况 名 称 封闭围挡 大门、标志 门卫室 五牌一图 安全标志 车辆冲洗 设置情况 名 称 两栏一报 场地硬化 办公用房 工人宿舍 食堂 茶炉室 设置情况 名 称 淋浴室 娱乐室 医务室 厕所 垃圾站 节能采暖设施 设置情况 施工现场主要设备机具配备计划 数 量（台） 机具设备名称 自有设备 型号规格 备 注 租赁设备 塔式起重机 人货两用施工 升降机 货用施工 升降机 高处作业吊篮 附着式 升降脚手架 6
施工现场特种作业人员持证上岗情况 姓 名 工 种 证书编号 发证机关 发证时间 年审情况 7
施工现场安全标准化施工条件是否具备： 项 目 部
意 见 （盖章） 项目负责人： （签章） 年 月 日 施工现场安全标准化施工条件具备情况： 施 工 单 位 意 见 施工现场安全标准化施工条件是否具备： 负责人： （单位公章） 年 月 日 监 理 单 位 总监（签章）： （单位公章） 意 见 年 月 日 建 施工现场原有地下设施资料提供情况： 设 单 （单位公章） 意 项目负责人： 见 年 月 日 位 安 全 监 督 机 审查人： 构 审 查 意 科室负责人： 负责人： 年 月 日 见 （单位公章） 8
危险性较大的分部分项工程清单 项 目 危险性较大分部分项工程 土方开挖深度 土方及基周边环境及地下情况 坑支护、降基坑支护形式 水工程、人工挖孔桩 地下水位 人工挖孔桩深度 滑模、爬模、飞模等 高度 模板工 程及支 撑体系 模板 支撑 跨度 荷载 荷载 满堂支撑体系 单点集中荷载 落地式脚手架高度 悬挑式脚手架高度 脚手架 工程 附着脚手架提升高度 吊篮作业安装高度 卸料平台安装形式 采用新（异）型脚手架 采用非常规起重设备及方法，起重吊装工程单件吊重 起重吊 采用起重机械设备的装及安 安装工程，起重量 拆工程 塔式起重机安装、拆卸 施工升降机安装、拆是否论证 m 施工时间 备 注 m m m m KN/m2 KN/m2 KN m m m m 用于钢结构等安装工程 KN 设备厂家 设备厂家 KN 台 设备厂家 设备厂家 9
卸 项 目 危险性较大分部分项工程 建筑幕墙安装高度 钢结构安装跨度 网架结构安装跨度 台 是否论证 施工时间 备 注 m m m 预应力梁（板）跨度 m 深度 m 地下暗挖、顶管工程 长度 m 其 他 勘察单位确认意见 （公章） 项目负责人： 年 月 日 设计单位确认意见 （公章） 项目负责人： 年 月 日 监理单位确认意见 施工总承包单位确认意见 建设单位确认意见 （公章） 项目总监（签章）： 年 月 日 （公章） 项目负责人（签章）： 技术负责人： 年 月 日 （公章） 项目负责人： 年 月 日 10
建设单位法定代表人安全生产承诺书
本人作为 （单位名称）法定代表人，对本单位建设的 工程项目的安全生产负总责，依据《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、安全生产管理规定等法律、法规、规范性文件及技术标准、规范，承诺做好以下工作：
1、确保所提供资料真实、准确、完整；
2、将工程发包给具有相应资质等级的施工单位；不违法发包、肢解发包工程；
3、按照合同约定及时履行安全防护、文明施工、扬尘治理措施费支付计划；
4、不任意压缩合理工期和安全费用；
5、不向勘察、设计、施工、工程监理等单位提出不符合建设工程安全生产法律、法规和强制性标准规定的要求；
6、要求施工单位依法开展安全生产标准化施工工作； 7、遵守法律、法规规定的其他安全生产职责。
特此承诺
（单位公章）
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承诺人： 年 月 日
建设单位项目负责人安全生产承诺书
本人作为 （单位名称）建设的 工程项目负责人，依据《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、安全生产管理规定等法律、法规、规范性文件及技术标准、规范，承诺做好以下工作：
1、组织召开安全生产协调工作会，做好各参建单位之间的安全生产协调工作；
2、保证工程项目安全文明施工、扬尘治理措施费按计划支付；
3、严格履行建设方安全管理程序，按规定时限及时办理中止（终止）施工安全监督申请手续；
4、不明示或者暗示施工单位购买、租赁、使用不符合安全施工要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件、消防设施和器材；
5、督促施工单位对安全隐患及时进行整改；落实监督部门下达的整改要求，并签署整改意见；
6、核查施工单位安全文明施工、扬尘治理措施费按计划使用；
7、按规定参加超过一定规模的危险性较大分部分项工程专项方案专家论证会，专项方案根据论证报告修改完善后审核签字；
8、监督、检查施工单位工程项目安全生产标准化实施及自评；
9、遵守法律、法规规定的其他安全生产职责。 特此承诺
（单位公章） 承诺人： 年 月 日
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监理单位法定代表人安全生产承诺书
本人作为 （单位名称）的法定代表人，对 工程项目的安全生产监理负总责，依据《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程监理规范》、安全生产管理规定等法律、法规、规范性文件及技术标准、规范，承诺做好以下工作：
1、依据法律、法规、工程建设强制性标准，履行建设工程安全生产管理的监理职责；
2、依据工程规模、工程特点配备具有注册执业资格项目总监及专业配套的监理人员；
3、督促项目监理机构落实安全生产监理责任；
4、定期检查工程项目安全生产监理工作，发现问题及时督促整改；
5、遵守法律、法规规定的其他安全生产监理职责。
特此承诺
（单位公章）
承诺人： 年 月 日
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监理单位项目总监安全生产承诺书
本人作为 （单位名称）监理的 工程项目总监，依据《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程监理规范》、安全生产管理规定等法律、法规、规范性文件及技术标准、规范，承诺做好以下工作：
1、严格执行法律、法规和工程建设强制性标准、规范；根据工程实际组织编制监理规划并报企业审批；审批监理实施细则；
2、审批施工组织设计、安全专项施工方案、安全措施；参加超规模的危险性较大分部分项工程方案论证会，并审批修改完善的专项方案，组织监理人员实施旁站监理；
3、定期组织开展安全检查，落实各级安全检查要求；对监督部门下达的整改要求组织验收，并按规定及时上报整改结果；
4、审查施工单位资质、安全生产许可证及三类人员、特种作业人员执业资格和到岗情况；
5、落实起重机械安装（拆除）告知、使用登记制度的监理职责；
6、督促施工单位落实安全文明施工、扬尘治理措施费； 7、监督、检查施工单位工程项目安全生产标准化实施及自评；
8、遵守法律、法规规定的其他安全生产监理职责。
特此承诺
（单位公章）
承诺人： 年 月 日
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施工单位法定代表人安全生产承诺书
本人作为 （单位名称）的法定代表人，对本单位承建的 工程项目的安全生产负总责，依据《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、安全生产管理规定等法律、法规、规范性文件及技术标准、规范，承诺做好以下工作：
1、建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度，制定安全生产规章制度和操作规程；
2、保证工程项目安全生产所需资金的投入；
3、委托具有相应执业资格的项目负责人实施工程项目经营管理；按规定配备专职安全管理人员；
4、组织对所承担的工程项目进行定期和专项安全检查，落实施工企业负责人现场带班检查制度；
5、督促、检查项目部安全生产标准化实施及自评工作； 6、督促、检查项目部危险性较大的分部分项工程专项施工方案编制、审核、审批程序及专家论证实施情况；
7、遵守法律、法规规定的其他安全生产职责。 特此承诺
（单位公章） 承诺人： 年 月 日
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施工单位项目负责人安全生产承诺书
本人作为 （单位名称）承建的 工程项目负责人，依据《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、安全生产管理规定等法律、法规、规范性文件及技术标准、规范，承诺做好以下工作：
1、落实工程项目安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程，确保安全生产费用的有效使用，根据工程特点制定安全施工措施，及时、如实报告生产安全事故；
2、保证危险性较大分部分项工程无专项施工方案或未经审批时不组织施工，按规定需论证而未经论证的不组织施工；严格按方案实施；
3、认真组织开展安全隐患排查，及时消除安全隐患；落实安全监督部门及工程建设、监理等单位提出的安全隐患整改要求，做好整改、复查、回复工作；
4、按规定为作业人员配备安全防护用品，确保采购、租赁的安全防护用品、机械设备、施工机具及配件的质量符合国家标准，并组织进场前查验；需复试的应按规定抽样复试；
5、认真履行施工现场项目负责人带班生产制度，危险性较大分部分项工程施工期间必须在岗；
6、确保进入施工现场的从业人员全部进行安全教育；保证施工现场特种作业人员持证上岗；
7、严格执行《建筑起重机械安全监督管理规定》； 8、落实工程项目安全生产标准化实施及自评工作； 9、遵守法律、法规规定的其他安全生产职责。
特此承诺
（单位公章）
承诺人： 年 月 日
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监督登记号：
工程项目施工安全监督计划书
工 程 名 称
监督计划编制人
______________建筑安全监督站
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一、工程基本情况 工程名称 施工 许可证号 结构形式 工程地址 结构层数 建筑面积 M2 项目负责人 地上 地下 单位 工程 工程造价 项 建设单位 联系电话 项目负责人 勘察单位 联系电话 项目负责人 设计单位 联系电话 项目总监 监理单位 单位名称 项目负责人 施工单位 联系电话 联系电话 项 目 安全负责人 联系电话 近一年发生共发生事故 起； 事故情况 死亡 人；重伤 人 18
二、监督依据 （一）国家、行业和自治区的有关安全法律、法规。 （二）国家、住建部和自治区的安全技术标准、规范及规程。 三、主要安全监督工作内容 （一）抽查工程建设责任主体履行安全生产职责情况； （二）抽查工程建设责任主体执行法律、法规、规章、制度及工程建设强制性标准情况； （三）抽查深基坑、高大模板支撑、脚手架及起重机械设备安装拆卸等危险性较大的分部分项工程； （四）抽查建筑施工安全生产标准化开展情况； （五）组织或参与工程项目施工安全事故的调查处理； （六）依法对工程建设责任主体违法违规行为实施行政处罚； （七）依法处理与工程项目施工安全相关的投诉、举报。 四、本项目危险性较大分部分项工程情况 项 目 土方及基坑支护、降水工程、人工挖孔桩 涉及的危险性较大分部分项工程 是否 需论证 施工部位 备 注 模板工 程及支 撑体系 19
脚手架 工程 起重吊 装及安 拆工程 其 他
五、监督实施
依据法律法规和工程建设强制性标准，通过抽查、抽测现场实物，查阅施工合同、施工图纸、管理资料等方式对工程建设责任主体的安全生产行为、施工现场的安全生产状况和安全标准化开展情况进行安全监督抽查。工程项目危险性较大分部分项工程作为重点抽查内容。
针对本项目施工现场的特点、重点部位或关键工序，结合监督工作要求，确定本工程项目施工安全监督抽查频次为： 次。
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分别安排在下列施工阶段进行： 第 次，安排在工程形象部位的 阶段 第 次，安排在工程形象部位的 阶段 第 次，安排在工程形象部位的 阶段 第 次，安排在工程形象部位的 阶段 第 次，安排在工程形象部位的 阶段 第 次，安排在工程形象部位的 阶段 第 次，安排在工程形象部位的 阶段 第 次，安排在工程形象部位的 阶段 ...... 根据抽查的具体情况需要适当调整工作计划，增加抽查次数。 六、监督措施 1、监督抽查过程中发现工程项目施工现场存在安全生产隐患的，应当责令立即整改；无法立即整改的，下达《安全隐患限期整改通知书》，责令限期整改；存在重大安全生产隐患的，下达《安全隐患停工整改通知书》，责令相关责任主体进行停工整改。 2、施工单位应当在排除安全隐患后，由监理单位组织验收，验收合格后形成安全隐患整改报告，经建设、施工、监理单位项目负责人签字并加盖单位公章，提交监督机构。 3、被责令限期整改的工程项目，可以视情况进行抽查，发现安全隐患整改仍不到位的，约谈其企业负责人和安全管理部门负责人或下达《安全隐患停工整改通知书》责令停工整改。 21
4、被责令停工整改的工程项目，监督机构必须进行复查，对安全隐患整改到位的，发放《工程项目恢复施工通知书》。发现安全隐患整改仍不到位的，对有关工程建设责任主体的责任人按照规定权限和程序依法实施行政处罚。 5、被责令停工整改的工程项目，拒不执行停工整改指令，经监督机构主要负责人批准，下达《工程项目强制停电告知书》，依法给予强制断电停工；对情节严重的，将其行为上报相关建设主管部门依法处理。 6、对工程项目实施日常安全监督时同步开展项目安全标准化考评工作。项目完工后办理竣工验收前，按规定对项目安全生产标准化作出评定。 7、工程建设责任主体和责任人员安全生产不良行为及项目安全生产标准化考评结果应记入安全生产信用档案。并应向社会公开。 七、监督组织情况 监督小组成员 责任监督员 开始监督日期 组 长 联系电话 监督交底日期 编制人： 审核人： 批准人：
（监督机构盖章）
年 月 日
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