岭由现代l应床外科2010年4月第10卷第2期n,anM记ernelinie:insurex厅,Apr.加10,vol.zoNo.2们色著肝胆手术后胆漏的原因及处理对策吴青松凌亚非王建南黄从云赵家锋 摘要!目的探讨肝胆手术后胆漏的原因及处理对策∀方法分析43例肝胆手术后胆漏的原因#处理方法及治疗结果,其中胆囊切除术5例,胆总管探查#T管引流18例,肝叶切除术1例,肝胆管切开取石#胆肠吻合术4例,胆管损伤修复重建2例,肝门胆管癌根治术2例,腹腔镜下肝囊肿开窗引流术1例∀结果早期经腹腔充分引流治愈34例,再次手术5例中治愈2例,后遗胆外瘩1例,死亡2例(1例死于肝功能衰竭,另1例死于肾功能衰竭#ARDS);内镜下鼻胆管引流治愈2例,手术切除窦道治愈1例,经窦道注射硬化剂治愈1例∀结论手术操作技术欠缺及对病变部位的认知不足是肝胆手术后胆漏的主要因素,术中精细操作可有效预防术后胆漏的发生,早期有效胆汁引流有利于胆漏痊愈∀ 关键词!胆道外科手术;胆漏;病因学;治疗中图分类号:R657.4文献标识码:A文章编号:l()X9一976X(2010)02一008卜03Causeandt姗tme吐of城eleakageafterhePatobiliaryoPeraUon平uQi刀邵∀咭,LinY妙i,W正ulgJian~,et以刃e尸∃戊川%ntofHe尸吻biil衅S∃几奔叮,月声l如edYuebeiPe叩le3H呷众以,Medic心ocle邵ofshan叙&∃Un诚risty,shaog脱讯习2026[Abstraet]objecUveoTstudytheCauseandteramtentOfbileleaka罗afterhepatobiliaw叩eration.Methods43easesofbileleak铭eatferhepatobilia叮opertaionwereanalysedretrospeetively,ineluding5easesofeholeeysteetmy,18easesofexplorationOfeommonbileduetandTtubedraina罗,11easesofhepalobeetomy,4easesofremovingstoneandbilia叮一enterieanastomosesforeholelithiasis,2easesofrepairandreeonstruetionforbileduetinjury,2easesofradiealoperationforhilareholangioearcinomaandoneeaseoflaPaerseoPiefenestrationanddrainageforhePatieeysts.Resu!st34easeswereeuredbyfulldrainageatealryPeriod.only2easeswereeuredin5easeswhowereaceePtedreoPertaion,onesufefredformexternalbili卿fistulaandtheother2easesdied(onediedofhepatiefunetionfailureanotherdiedofrenalfailureandARDS).2easeswereeuredbyendoseopienasobiliayrdrainage.oneeasewaseuredbysinustrcatreseetion.oneeasewaseuredbyinjeetionselerosantforsinustraet.ConclusionhTeeauseofbileleak鳍eatferthehePatobilia叮oPertaion15erlatedtotheundesirablesu吧iealteehniquesandeo,itivedefieit.IntraoPertaivemetieulousmanipulationm叮preventefefetivelytheoeeeereneeOfPostoPerativebili娜leaka罗.Ealryandefefetivebili娜drain铭ewouldeontirbutetohealbilia叮leak罗.[Keywords]su吧iealoperationofbilia叮traee;Bilia叮leak路e;Etiolo盯;Treamen,肝胆手术由于涉及胆道系统的显露#切开#引手术后胆漏,现报道如下∀流#缝合或吻合,上述操作可能引起胆汁的排出通道发生渗漏#狭窄或愈合不良而导致胆漏∀胆漏发1临床资料生的原因多种多样,处理的对策也不完全相同∀胆1.1一般资料汁渗漏至腹腔如经及时#有效引流,常可避免继发收集汕头大学医学院附属粤北人民医院胆汁性腹膜炎或并发隔下脓肿#肠间脓肿#盆腔脓0203年7月一2009年12月肝胆手术后出现胆漏肿,而不适当的处理常给病人带来更大的痛楚甚43例作为研究对象,其中男25例,女18例∀年龄至灾难性的后果∀因此,临床上有必要认真分析研22一76岁,平均年龄(55.0士5.1)岁∀究肝胆手术后胆漏的原因,总结其处理对策∀作者1.2肝胆手术后胆漏的临床表现自2003年7月一2009年12月共处理43例肝胆本组发生胆漏43例均符合下列诊断标准∋(:)腹部伤口或腹腔引流管有胆汁样液体,时间持作者单位:510120广东汕头汕头大学医学院附属韶关市续1周以上;∗再次手术或腹腔穿刺获得胆汁;+夕粤北人民医院肝胆外科胆管造影发现造影剂外渗∀本组资料术后胆漏的 岭南现代临床外科2010年4月第丛坦卷里兰塑j旦胆竺丛塑旦旦l丝业些旦鱼~立P生卫丝竺yi丝塑坐卫临床表现,无任何不适24例,局限性腹膜炎7例,弥漫性腹膜炎合并中毒性鼓肠5例,月扇下脓肿2例,盆腔脓肿2例,胆外屡3例(图1示本组1例急性胆囊炎行部分胆囊切除术后4月形成皮肤胆外疹)∀1.3肝胆手术后胆漏发现时间#处理方法胆漏发生时间在术后7d以内28例,其处理方法分别为腹腔引流23例,再次手术引流3例,内镜下鼻胆管引流+腹腔引流2例;胆漏发生在术 后7一4d4例,其处理方法分别为B超定位经皮1重置腹腔引流3例,再次手术1例;胆漏发生在术后14d以上11例,其处理方法分别为B超定位经皮重置腹腔引流8例,再次手术引流1例,手术图11例经皮肤痰道造影示皮肤胆外痰,部分胆囊#胆囊术,术后4个月形成皮肤胆外痰管Heister瓣残留∀病人因急性胆囊炎行胆囊部分切除切除窦道l例,经窦道注射硬化剂1例∀1.4肝胆手术方式与术后胆漏原因肝胆手术后胆漏发生的原因与肝胆手术方式术者的分析意见,结合必要的影像学资料或再次手术证实∀经分析不同手术方式最觉常见的胆漏原因详见表1∀直接相关,术后胆漏的出现在分析原因时采纳手表1手术方式胆囊切除术(其中腹腔镜胆囊切肝胆手术方式与术后胆漏原因例数术后胆漏原因)胆囊急性炎症或坏疽,胆囊颈及壶腹部致密粘连,胆囊管短;∗胆囊部分切除术胆囊管残留;+合并Mirzzii综合症I型,胆囊管周围炎症;,Luschka胆管损伤;−胆囊管钦夹不牢靠∀除术3例)胆总管探查#切开取石,T管引流肝叶切除术肝胆管切开取石#胆肠吻合术)胆总管直径细小,所选T管过粗;∗胆管缝合过密+Back探条进行胆道探查或扩张时损伤胆总管下段导致腹膜后胆漏;,T管窦道形成不佳,拔管后胆漏;−术后过早误拔T管∀)肝断面胆管遗漏,未结扎或结扎松脱;∗肝断面胆管血运障碍,胆管缺血坏死;+肝内二级或三级胆管开口变异,肝内胆管分支引流梗阻∀)吻合口缝合技术不严密;∗肝门部胆管炎性狭窄,胆肠吻合愈合不良;+合并有梗阻性黄疽#营养不良∀胆管损伤,胆管修复重建)术后发现胆管损伤.胆管壁水肿;∗胆管壁部分缺损∀+胆管壁存在热损伤2l)肝内二级或三级胆管管径细小,壁薄;∗吻合口缝合技术不严密;+合并有梗阻性黄疽#营养不良∀肝门胆管癌根治术腹腔镜下肝囊肿开窗引流)肝囊肿巨大,吸尽囊液后,囊壁空虚,牵拉肝囊肿壁时撕裂小胆管;∗肝囊肿与胆管已形成内痰2结果作技术的不当及对病变部位的病理#解剖因素认知不足是导致术后胆漏的主要因素∀肝胆手术因涉及胆道的显露或缝合操作,手术操作不当造成胆道系统的完整性破坏#粗劣的胆道缝合影响胆本组43例经随访4一72个月,其中痊愈40例,后遗胆外痰1例,死亡2例,其中1例为肝门部胆管癌行肝门胆管空肠吻合术后第3天出现胆漏#胆汁性腹膜炎,再次开腹手术引流后并发腹腔感染,肝功能衰竭死亡;另1例在外院行胆总管探查时损伤胰腺段胆管,术中未发现,术后第10日出现道愈合#手术解剖不熟练致胆道血运障碍及副损伤等都是引起术后胆漏的常见原因∀尽管某些胆道外科手术技巧和细节已成为胆道外科常识,但在手术实施过程中可能容易疏忽∀手术中有意识的防范及避免术后胆漏在临床上显得更为重要∀本组有2例肝外伤急诊手术行肝破裂修补,手术时疏忽了肝破裂处胆管损伤的探查,重点集中在肝破裂修补止血,术后出现胆漏∀手术认知及应变后腹膜感染,急性胰腺炎转人我院,急诊手术引流3天后出现肾功能衰竭#ARDS救治无效死亡∀33.1讨论胆漏的原因能力不足也是导致术后胆漏的因素,病变部位的病影响肝胆手术后胆漏因素多种多样,手术操理#解剖因素认知不足集中体现在:)手术部位正 岭南现代临床外科2010年4月第10卷第2期Lin即anModernCliniesinSu哪ry.Apr.2010.Vol.10No常与异常解剖的辨认;本组有2例在行胆囊切除时损伤Luschka胆管,对残端未加以处理,术后胆囊床胆汁沿引流管流出形成胆漏;其中1例未置放引背部疼痛进行性加重,术后第10日出现尿少,呼吸困难#神志淡漠由外院转人我科,急诊手术探查示后腹膜胆漏并后腹膜感染#急性胰腺炎,术后第13流管,术后引起胆汁性腹膜炎∀∗手术人路与胆道病变部位的病理因素:本组有1例左肝内S3段孤立性结石,术者在行肝实质切开取石后,原位缝合了切开的肝内胆管及肝实质,术后sd后经原手术日因肾功能衰竭#ARDS死亡∀该病例教训深刻,对于胆总管探查后反复出现高热#寒颤#腹胀和腰背部疼痛者,应高度警惕发生腹膜后胆漏的可能,而早期手术行胆汁引流,也可经十二指肠镜置放鼻胆管引流或胆管内支架引流术可能让病人转危为安∀胆总管探查术后并发后腹膜胆漏要早期#及时,有效引流,防止继发后腹膜及肾周间隙感染,此时犹豫#观望或等待可能带来灾难性后果∀手术中应用术中B超联合术中胆道镜行胆道探查可有效避免因用硬质探条探查胆总管末端时造成胆总管下段管壁的撕裂或穿孔∀切口渗漏胆汁,每日约5一20愈∀3.2耐,术后经胆道造影检查示S3段胆管出口狭窄,后经S3段切除后治肝胆手术后胆漏处理对策术后胆漏的处理对策应综合多因素考虑∀原则上胆汁引流通畅无腹膜炎者可保守治疗;对引流量大伴有局限腹膜炎可同时行腹腔及胆道双引流,可选择经皮肝胆管穿刺引流或经十二指肠镜置胆道支架引流或鼻胆管引流;对引流量大伴有弥漫性腹膜炎或多个腹腔间隙积液或感染可采用再次手术引流∀胆漏在肝胆外科手术后比较常见,不断提高肝胆手术操作技术#认知水平,手术中有意识的防范可能是预防术后胆漏的关键环节∀早期#及时,有效#充分的胆汁引流是处理肝胆手术后胆漏的基本策略∀考川助手术早期发现的胆漏由于手术本身留置有腹腔引流管,只要保持腹腔引流管通畅,随着手术创面的修复,胆漏常可自然愈合仁.一∀本组有2例肝外 文献LiuCL,etal.Bilia叮eomPlieationRiskaetorfs,management,伤行急诊清创性肝切除术后及l例腹腔镜下肝囊肿开窗术后胆汁量达到250~300耐/d,持续45~60天后胆漏量日渐减少后自愈∀说明如能保持引流通畅,胆漏的范围可能局限化而自愈∀FereroA[4&等比较了一组病例肝切除术后附加胆道重建119例有25例(21.0%)出现术后胆漏,52%病例自愈,另CM,FanST,terhePatierfaeseetion. outeome[J(.ArchSu玛,1995,133(2):156一16一[2]NaganoY,TogoS,TanakaK,etal.Riskfaetorsand managementofbileleak略eaterhepatierfeseetion[J&.WorldJSurg,2()3,27:695一698.X[3]anakaS,THirohashiK,anakaH,Tetal.Ineidenee 一组单纯行肝切除不附加胆道重建9巧例有42例(4.6%)出现术后胆漏,76.2%的病例自愈,可见术后胆漏大部分可能自愈,自愈的机会与原手术方式是否涉及胆道的重建相关∀肝胆手术后出现无症状的隔下积液,有时B[4]andmanagementOfbileleaka罗aterhepatierfeseetionormali,anthepatietumorfs2()2,195:484一489.XCapussottiL,Fereror[J].JAmCollSu铭,A,ViganoL,etal.Bileleaka罗 andliverreseetion:where15therisk[J]?ArchSu吧,2006,141:690一694.超或cT不容易鉴别积液的性质,是血肿#淋巴囊肿#脓肿还是胆漏液积聚,此时可选择动态放射性[5]FererroA,conserVativeussolilloN,Rman铭ementVigan6L,ofbileetal.Saetfyofleakageterfa 核素肝胆显像检查,该检查对肝胆术后细小胆管漏或症状不典型可采用[]∀而对于肝胆术后已形成包s裹性的隔下胆汁积液,可选择经皮穿刺引流可达到理想效果呻&,本组有n例应用本办法行有效引流后胆漏自愈∀[6]hepateetomywithbili脚GuptaV.Bileleakeeonstrruetiondeteetionby[J].JGastrointestSu吧,2005,12(12):22以一2211.adionuelider seinti脚phy[J].KathmanduUnivMedJ2006,4(l):82一85(KUMJ),etal.胆道探查时用硬质的探条探查胆总管末端时,容易造成胆总管下段管壁的撕裂或穿孔∀小的穿孔在手术中不易发现,手术后胆漏渗人后腹膜,[7]ErdoganD,BusehOR,vanDeldenOM,Ineideneeandmanagementofbileleak铭eaterparftial Iiverreseetion[J(.DigSu吧,2005,25(l):60一66.[8(ZeremE,Omerovi乙5.Minimallyinvasivemanagementofbilia叮eomplieationsaterlaParfoseopieeholeeysteetomy早期症状#体征常不典型,临床上容易延误诊治,本组有1例在外院行胆总管探查时损伤胰腺段胆管,术中未发现,术后第3日开始高热#腹痛#腹胀#腰[J].EurJIntemMed,2009,20(7):686一689.(收稿日期:加10一01一2)