学生自愿放弃参保申请书

For personal use only in study and research; not for commercial use 附件1：

个人自愿放弃参加大学生医保申请书

校学生处(大学生医保办公室)：

学校、学院和辅导员已明确告知我和其他同学参加大学生基本医

疗保险（合肥市城镇居民基本医疗保险），并多次教育引导和督促我参保，我也知晓了大学生医保的基本内容，知晓大学生医保相关政策，并已阅读并理解《学生自愿不参加大学生医保申请书填写说明》。本着自愿原则，我再三考虑决定不参加2015年度大学生基本医疗保险，由此可能发生的医疗费用及附带事项全部由我本人自行负责。

特此申请。

申请人（签字）：

20 级 专业 班 2015年 9月 日 :

辅导员签字： 院（部）签章： 校学生处(大学生医保办公室)签章：

2015年9月 日

不得用于商业用途

仅供个人参考

仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。

For personal use only in study and research; not for commercial use.

Nur für den persönlichen für Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden. Pour l 'étude et la recherche uniquement à des fins personnelles; pas à des fins commerciales.

только для людей, которые используются для обучения, исследований и не должны использоваться в коммерческих целях.

以下无正文

不得用于商业用途