病员同志：请您根据亲身感受，在所选项目上准确打“∨\".并请您把对我院的宝贵意见，写在下面的空白处，谢谢您的配合。 1、 您入院时，病房护士向您作的入院介绍：
A、详细 B、一般 C 、未作 2、 您住院期间认为医务人员的服务态度如何？
A、热情主动 B、一般 C、冷淡 3、 您住院期间认为医务人员的语言、形象如何？
A、温和耐心、美好 B、一般 C、生硬斥责、不佳 4、 护士是否经常主动巡视病房？
A、是 B、偶尔 C、不巡视 5、医务人员在为您做各种诊治、护理操作时，向您解释告知有关情况吗? A、详细解释告知 B、简单解释告知 C、从不解释告知 6、当您问医务人员有关您的病情或有关情况时，医务人员是如何回答您的？ A、详细回答 B、简单回答 C、不回答 7、您对护士的操作技术:
A、满意 B、较满意 C、不满意 8、您对医生的诊断治疗:
A、满意 B、较满意 C、不满意
9、医务人员给您做治疗时,您是否有安全感？
A、安全 B、不太安全 C、不安全 10、您对医院病房的环境是否满意？
A、满意 B、一般 C、不满意
11、您住院期间所接触的医务人员中您最满意的是（姓名）： 您最不满意的是医务人员是（姓名）： 12、您对医院最不满意的事情经过和对医院的建议: 。
年 月 日
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